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从“天人相应”到“辨证论治与辨病论治相 结合”

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2018-01-09
从“天人相应”到“西药中用”

在中医的发展史上曾经几度出现过 “废医存药” 的提议, 均遭失败, 这与中医学所具有的强大的包容 性是分不开的。 目前中医学因其显著的疗效已经日益 受到世界的瞩目。 其疗效是因为理论还是中药? 显然 二者均不可或缺。 笔者认为一个优秀的中医必然要 经历以下两个过程: 认识人体及辨别病证(理论)- 治疗疾病( 中药) , 尝试分述如下。

从“天人相应”到“辨证论治与辨病论治相 结合”

在诸子百家学说空前发展的先秦时代所诞生 的中医学的奠基之作《黄帝内经》 , 也提出了 “天人 相应” 的观点, 认为世界是个大宇宙, 人体是个小宇 宙, 均由阴阳二气构成 。 人所处的时空决定了人体的 功能态, 而疾病的发生与人体的功能态密切相关。不同的时空产生不同体质的人群, 不同体质的人群 具有不同的疾病易感性。 事实证明中医学的五运六 气学说对于流感, 瘟疫等疾病的防治有重要的指导 作用。

如何从从 “天人相应” 的观点认识人体疾病? 这里的 “天” 可以是人文、 环境、 气候、 时空。 众所周 知, 1956年石家庄流行乙脑, 蒲辅周老先生师张仲景 法用 “白虎汤” , 制止了流行。 次年, 唐山、 北京又流 行乙脑, 蒲辅周先生根据五运六气推测, 是年偏湿, 加入燥湿药 “苍术” 而奏效。SARS期间, 邓铁涛教 授认为癸未年为太阴湿土司天, 太阳寒水在泉, 随气 温升高, SARS将缓解乃至消失, 事实果然如此。 因此中医治疗的层面不仅包括病灶, 还包括因 病灶而导致的整个机体功能的失常态。 举例说明: 某呼吸科重症监护室患者, 女, 86岁, 2016年9月8日 请中医科会诊, 反复发热, 痰鸣半年, 脑梗死病史、 气管切开术后2年余, 留置胃管1年余, 睡眠差, 大便 不畅, 舌淡, 苔白腻, 脉沉弱, 西医予抗感染等对症 治疗半年, 体温仍然波动在37.5-38.5℃之间, 痰多, 化验回报: 血象正常, C反应蛋白高达130多, 痰培养 示多重耐药。 中医辨证: 患者整体功能衰微, 尤以肺 脾功能虚衰为甚, 气虚痰湿不化, 日久蕴而化热发为 本病, 属于肺脾气虚, 痰热阻肺, 予益气化痰宣肺通 腑治疗, 效果满意。 具体辨证病位在肺, 辨病论治之 微观辨证属于瘀热湿毒互结, 宏观辨证当属肺脾气 虚, 痰热阻肺, 正如门九章等 [1] 认为证的本质其实就 是患病状态下的人体功能状态。

综上所述, 天人相应是自然界对人体疾病的外 在影响, 是人类通过对 “天” 即自然界的认识, 取类 比象来认识人体及疾病。 而人类对于细胞、 分子这 些微观层面的认识其实同样是对 “天” 的认识。 故随 着现代科学的发展, 中医学从病理生理方面对局部 病灶有了更深刻的认识, 可以说对疾病的认识向微 观层面前进了一步。 辨证论治及辨病论治相结合成为 目前中医诊疗的重要手段, 是近代中西医汇通的创 新理论之一。

辨证论治为什么要与辨病论治相结合?

“辨证论治” 是中医学的核心内容, 然而 “证” 的本质是什么? 目前对中医 “证” 的本质的研究深入 到了细胞因子水平, 认为证发生的机制是由于细胞因 子网络调节系统稳态平衡破坏的结果, 是一类细胞 因子网络 “功能态” 失常的病理生理过程 [2] , 沈自尹 教授 [3] 认为证是一种综合性的功能态, 有具体功能 网络和调控中心; 李德新教授认为证是对内外环境 等因素进行分析、 归纳和综合, 从而对疾病的致病因 素、 病变部位、 疾病的性质和发展趋势, 以及机体的 抗病反应能力所作的病理概括 [4] 。 如炎性反应的基 本病理变化是局部组织的变质、 渗出和增生。 当人 体整体机能正常时, 临床上除局部可出现红肿热痛 及功能障碍外, 还可出现发热, 白细胞增多, 单核吞 噬细胞系统增生及功能增强等, 中医辨证为热毒炽 盛证。 当人体整体机能很差时, 则局部的反应常很 微弱, 而变质性变化严重, 同时, 发热及白细胞增高 也不明显, 中医辨证为正虚邪恋, 因此机体和细胞的 “功能态” 失常的病理生理过程应该是一致的。

单从辨病论治的角度而言, 西医倾向于研究局 部病灶包括细胞的病理学改变, 从辨证论治的角度 出发, 中医倾向于研究机体整体的功能态的改变, 具体到五脏六腑之气血津液的盛衰。 而各个细胞内 仍然存在 “气血” 的盛衰。 细胞内运行的是 “气” , 中医理论认为 “夫百病生于气也” , 机体的 “病理概 括” “整体反应状态” “综合功能态” 都是机体 “气” 的体现 [5] 。 因此细胞水平的辨证与整体的辨证应该 是统一的, 辨病论治也应该从属于辨证论治。 中医如 何将辨证论治及辨病论治相结合? 是可以从 “气” 来 入手的。

如目前大黄牡丹皮汤为治疗正气充盛者之肠

痈的常用方, 辨病为阑尾炎, 微观辨证为瘀热湿毒 互结, 宏观辨证为肠道湿热, 用清热通腑凉血燥湿 的治法收效。 人体整体机能很差时, 选用薏苡附子 败酱散之类方, 其实正是辨证论治及辨病论治相结 合的体现。 孟河学派印会河教授提出了抓主症的方 法, 指抓住疾病的主要矛盾, 如果在抓主症的的基础 上, 再予辨证论治及辨病论治相结合, 就可以进一步 提高疗效。 辨证论治是从整体明确病机从而制定治 则, 而辨病论治可以明确病位及局部病灶的病理变 化, 二者可以有效地统一起来。

如何将“辨证论治与辨病论治相结合”进行 到底?

辨证论治与辨病论治相结合可以达到更好的疗 效。 目前中药的剂型逐渐成熟, 在此基础上, 早有学 者提出了 “西药中用” 的学术观点。

1. 西药中用的临床研究进展 早在民国时期, 已有学者在中医辨证指导下应用西药, 取得了较好 的疗效, 如张锡纯先生在《医学衷中参西录》中提 到: “阿司匹林味酸凉, 最善达表, 使内郁之热由表 解散” , 由此创制的 “阿司匹林石膏汤” , 可谓开创了 “西药中用” 的先河。 经过近百年来的中西医结合临床实践, “西药中用” 理论渐趋成熟。 卢依平等 [6] 认为 西药存在着某些中药样的物质, 许多西药的疗效与 中医证型密切相关, 尝试运用中医药理论指导西药 的运用, 如运用强的松治疗肾阳虚型慢性肾炎效果 显著, 提示糖皮质激素具有温阳的作用; 阿托品对于 阴寒体质往往安全有效, 对于阳热体质易致中毒, 故 性质当属温热; 发现静脉注射葡萄糖酸钙可以纠正 热病后期的低钙血症, 与中医热邪伤阴, 阴虚动风的 病理机制相吻合, 故认为钙剂具有养阴作用; 如管益 红等 [7] 从肝藏血的理论治疗乙肝中发现多种西药, 如 维生素C、 维生素K类、 氨基酸类、 葡萄糖类、 门冬氨 酸钾镁、 血浆、 白蛋白、 鲜血等均是人体所必须之物 质。 从中西医结合角度出发, 这些药确属补肝阴之良 品。 石历闻 [8] 认为中医界目前面临的是大量的中西药 混用的临床现实, 如果各科医师能通过细致地观察 药效, 并与相应的中药功效取类比象, 挖掘、 整理、 归纳出常用西药的性味功效, 势必形成具有中国特 色的系统的西药中用理论, 为辨证施治、 复方配伍地 应用西药, 做出我们中医学者的贡献。

总之, 西药与中药的成分没有本质的区别, 都是 由化合物分子所组成, 故中药可西用, 西药可中用。 其本质的区别在其理论体系, 因此在西医理论指导 下运用的药物即为西药, 在中医辨证施治理论指导下 运用的药物即为中药。 时代在发展, 中医在创新, 而 中药的创新不应该仅停留在剂型的演变上, 还应该 扩大它的内涵, 将临床运用较为成熟的西药吸收到 中药理论体系中来, 既体现出中医理论体系的整体 观及辨证论治特色, 又可发挥出西药 “药精力专” , 效如桴鼓的特点。

2. “西药中用” 治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD) 少阴病证与AECOPD具有高 度的相似性。 从病机上可归纳为心肾阴阳虚衰, 痰、 热、 瘀, 水气等病理因素互结。 因此治疗上应固护心 肾, 清热化痰利水, 活血化瘀为治。 如AECOPD多因 肺部感染合并呼吸衰竭, 心力衰竭者, 可予氨溴索化 痰, 敏感抗生素清热, 血必净注射液可活血清热, 改 善心功能, 甲强龙注射液对于心肾阳虚喘促者, 短期 运用可温补心肾之阳, 纳肾平喘, 氨茶碱可宣通肺气 平喘, 类似于麻黄附子甘草汤之麻黄, 现代药理认为 其还具有强心作用, 也提示其与少阴病病机相符合; 对于辨证为心肾阳虚水停者可予多巴胺静脉点滴, 以 收强心利尿之效, 或予地高辛及左卡尼汀等药物, 均 相当于真武汤之附子之用, 少尿浮肿者予呋塞米等 药物利尿, 与真武汤之茯苓、 白术其义相似, 而对于 白芍补阴的作用, 不妨以氨基酸, 白蛋白等营养支持 物质相替代; 最重要的固护胃气思想, 在真武汤中有 生姜与茯苓、 白术相配伍的体现, 临床可用质子泵抑 制剂如奥美拉唑等药收效。

AECOPD晚期患者病情危重, 运用上述 “西药中 用” 的方法较常规西医拮抗性治疗具有辨证准确, 整体与局部兼顾的独特的优势。

综上所述, 辨证论治及辨病论治相结合成为目 前中医诊治的重要手段, 为了更好地提高疗效, 将临 床运用较为成熟的西药吸收到中药理论体系中来, 即在中医辨证施治理论指导下运用的药物即为中药, 简称 “西药中用” , 在治疗AECOPD等危重疾病中取 得了较好疗效, 值得进一步研究及推广应用。

来源:中华中医药杂志 作者:王海铭 王宝迎 康静
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