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舌诊原理 舌诊述要

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2018-01-08
俞根初感证舌诊理论撮要

俞根初 (以下称 “俞氏” ) , 绍派伤寒的中坚, 医 名盛行于清代乾嘉年间四五十年, “日诊百数十人 ” , “十有九验, 就诊者奉之若神明” (何秀山语) , 著 有 《通俗伤寒论》 。 该书虽名为 “伤寒” , 实指广义伤 寒, 为 “外感百病之总名也” [1]1 , 囊括了温病与伤寒, 被誉为 “四时感证之诊疗全书” (曹炳章语) 。 书中舌 诊理论颇有新意, 笔者即撮其感证舌诊理论要旨。

舌诊原理

俞氏认为四时感证邪气传变的浅深轻重及预 后均可从舌象中测知。 如其谓: “伤寒自表传里, 温热自里达表, 全以舌苔为验。 传里深浅及里结多 寡, 亦以舌苔为验; 里热渐清, 谷气渐进, 亦以舌苔 为验” [1]166 。 俞氏将舌分为舌苔、 舌膜和舌质3部分。 舌苔, “由胃热蒸脾湿所结” [1]133 ; 舌膜, 俞氏谓其 “白滑 如苔” , 甚至可见到 “或燥或涩, 或黄或黑” [1]133 等 的征象, “主三焦内膜所统” [1]134 , 能察 “热气之浅 深” [1]133 。 关于舌膜, 何廉臣引述申江周雪樵同社友 言: “舌膜与消化部各器官具连……又与循环器呼 吸器有密切之关系” [1]171 , 且何廉臣自谓: “苔虽由胃浊上升, 但其所生者, 多由于胃肠内膜层递而上, 盖因舌膜直接胃肠故也” [1]134 。 并且根据俞氏从舌苔 到舌膜至舌质的论述顺序, 笔者认为舌膜为采用刮 舌苔法后布于舌质表面的膜状物; 舌质“主心、 肾 所属” [1]133 。 俞氏从感证的视角, 将舌的脏腑分部与三焦 脏腑所属统一, 认为 “心属上焦, 故舌尖主上焦; 肾 属下焦, 故舌根主下焦; 脾胃属中焦, 故舌中主中 焦” [1]134 。 另, 小肠与胃同属中焦, 故布舌中, 大肠与 肾同属下焦, 故布舌根, 舌之四边属脾。 俞氏如此 分部的原因有三: 一是经脉络属。 脾肾经脉络于舌, “脾足太阴之脉……连舌本, 散舌下” , “肾足少阴之 脉……循喉咙, 挟舌本” [2] ; 二是膜腠相连。 脾、 胃、 大肠、 小肠, 三焦内膜所统, 故其病变可显见于舌; 三是窍脏相关。 “心……在窍为舌” 。 因此, “舌为 心、 肾、 脾胃之外候” [1]133 。

舌诊述要

笔者认为俞氏诊察舌苔、 舌体常以形、 色、 质、 势为着眼点。 比如俞氏谓: “辨(舌) 质者, 辨明其舌 之本质……故辨质者较观形察色尤为扼要” [1]175 。 明 确提出看舌体要着眼于 “质” “形” “色” 3个方面, 此属于静态察舌。 同时, 俞氏又提出 “舌色由红转绛 转紫” [1]170 等的动态看舌体的内容。 笔者将其名之为 (舌)体势, 共同构建了察舌形、 色、 质、 势的四维, 俞氏常用此4点来鉴别病情之表、 里、 阴、 阳、寒、 热、 虚、 实八纲。

1. 察舌苔 俞氏认为 “凡以舌苔之五色, 分察五 脏, 乃五行之死法, 不足以测四时杂感之变证” [1]176 , 明确提出感证的诊察舌苔需灵活权变。 苔形: 苔形有厚薄、 有无和偏全之分。 俞氏常以 舌苔薄厚辨表里, 如其谓: “凡苔薄者表邪初见, 苔 厚者里滞已深” [1]173 。 以舌苔有无辨虚实, 比如俞氏 说: “凡病而有苔者多里滞……无苔者多中虚” [1]167 。 以舌苔偏全辨虚实之部位, 比如舌苔偏于舌的外部, “外有内无, 邪虽入里未深, 而胃气先溃” [1]167 ; 舌 苔偏于舌的内部, “内有外无, 胃滞虽减, 而肠积尚 存” 等 [1]168 。 苔色: 苔色有白、 黄、 灰、 黑4种。 白苔, 俞氏认 为其 “尤多错杂, 辨病较难, 表里、 寒热、 虚实证皆 有, 且多夹色变色, 有合并证, 有半表里证, 最宜详 辨” [1]177 。 比如苔白而薄者, 多寒邪在表, 苔白而厚, 多湿热食滞内结, 苔白而腻, 多脾胃湿热, 苔白而 燥, 多胃燥气伤, 苔白而淡或滑嫩, 多气虚阳虚等。 黄苔, 俞氏认为 “但有表里实热证, 绝少表里虚寒 证” [1]177 。 并且俞氏提出临床辨析黄苔, 尚需鉴察黄 苔是否带白及有无质地。 如 “黄苔带白, 薄而无质 地, 表邪未罢, 热未伤津” ; 如 “黄苔而浊, 不带白而 有质地者, 邪已结里” , 并且 “黄浊愈甚, 则入里愈 深, 热邪愈结” [1]170 。 灰苔, 俞氏认为 “有实热证, 无 虚寒证” [1]177 , 可见于湿热传里证、 时疫流行证、 郁痰 停胸证、 蓄血如狂证等。 黑苔, 俞氏肯定地提出临床 凡见黑苔“均属里证, 无表证, 寒、 热、 虚、 实各证 皆有” [1]177 。 鉴别其寒、 热、 虚、 实的要诀在于判断其 带青、 带紫和润燥的不同。 如 “苔色青黑而舌本润滑 者, 为水来克火, 多脾肾阴寒证” , 如 “苔色紫黑而舌 本焦燥者, 为火极似水, 多胃肾阴涸证” [1]170 , 如苔色 淡黑而滑者, 多寒湿伤脾证, 如苔色灰黑而燥者, 为 湿火伤脾阴。 苔质: 苔质有润燥、坚松之不同。 俞氏常以舌 苔的“燥、润及刮之坚松者, 以定胃肠津液之虚 实” [1]176 。 舌苔燥涩, 多邪热伤及胃肠津液, 速宜攻 逐其邪, 否则 “燥气上灼, 肾阴下竭” [1]134 , 预后不 良。 比如“黄厚而糙刺者为实, 可攻泻之” , 又如 “粉苔干燥者, 实热尤盛, 急宜苦寒直降” [1]172 。 而 舌苔滑润, 多提示秽湿内存, 津伤不重, 治疗亦重 在辛淡芳化上或扶助脾肾之阳, 如舌苔 “如碱而腻 者多浊热, 宜清化” [1]169 , 又如舌苔淡灰而滑者, 为 寒湿伤及脾阳, 宜温脾化湿。对舌苔“坚松” 的描 述, 为俞氏的一大特色。所谓苔“坚”指舌苔“板 贴不松者” [1]178 , 即俗谓之腻苔, 多属于里实热证。 而苔“松”指的是舌苔松浮荣活, 易于刮落者,寒 热虚实均可见到。 俞氏虽明谓舌苔之坚松可定胃肠 津液之虚实, 但笔者细察文本后, 发现俞氏坚松舌 象的描述意不止此, 常是胃肠浊邪滞结轻重的标 志。 比如俞氏提到舌苔 “厚而腻者有地, 揩之不去, 多秽浊盘踞。若厚而松者, 里滞已化, 但须轻清和 解” [1]173 , 前者谓之白碱苔, 治宜苦辛开泄以透泄 气分湿热搏结, 而后者湿浊已化, 但宜轻清宣气以 除湿。

苔势: 苔势有常变之说, 真退、 假退之别。 俞氏 以苔势的常变和真假进退判断病邪轻重和预后吉 凶。 就苔势常变而言, “凡舌苔始终一色, 不拘白黄 灰黑, 即有厚薄、 滑涩、 干润、 浓淡之不同, 总属于常 苔” , 提示邪正相持, 预后较好。 而 “如舌一日数变,或由白而黄, 由黄而黑, 或乍有乍无, 乍赤乍黑者, 皆为变苔, 其证多凶而少吉” [1]173 。 俞氏认为 “凡舌苔 由腻化松、 由厚退薄, 乃里滞逐渐减少之象, 是为真 退。 即有续生薄白新苔者, 尤为真退后胃气渐复、 谷 气渐进之吉兆” [1]173 。 而满舌厚苔, 忽然退去, 舌底仍 留污质腻涩, 或者中间驳落一瓣, 或者舌光而燥者, 多胃阴将涸, 多凶少吉。 2. 辨舌体 舌苔与舌体通过不同的视角来揭示 病情的表、 里、 阴、 阳、 寒、 热、 虚、 实。 但俞氏认为 “病之虚实, 证之吉凶” [1]175 , 多可从辨舌体中获得 确定不移的结论。 比如俞氏说: “凡舌质坚敛而兼 苍老, 不论苔色白黄灰黑, 病多属实; 舌质浮胖而兼 娇嫩, 不拘苔色灰黑黄白, 病多属虚” [1]175 。 又如 “凡 舌质有光、 有体, 不论白黄灰黑……凡病多吉。 舌质 无光、 无体, 不拘有苔无苔……凡病皆凶” [1]175-176 。 以下亦从形、 色、 质、 势4个方面阐述俞氏辨舌体的 要诀。

体形: 体形有胀瘪、 凸凹、 歪碎、 痿战之别, 俞 氏常以之辨虚实。 辨体形胀瘪: 凡舌体肿胀增大, 若 其色白滑而黑, 多因水气浸淫; 若舌苔黄腻满布者, 多湿热郁遏化毒; 若舌体紫黯, 多酒毒冲心, 心火上 炎; 若舌苔黄白腻者, 多痰浊相搏。 凡舌体瘦瘪, 若 其色淡红嫩红者, 多心血内亏; 若舌色紫绛灼红者, 多内热风消; 若色干绛, 甚则紫黯如猪腰色者, 多为 心肝血枯。 辨舌体凸凹: 俞氏明确提出 “凡舌起瘰而 凸者, 多见于温病、 热病、 温毒、 时疫等证, 皆属胃肠 实热, 枭毒内伏, 急宜大剂凉泻, 速攻其毒” [1]169 , 病 皆属实。 舌体凹陷而有缺点者, 虚实共见。 实者多因 于口糜, 或霉毒上升; 虚者多由于胃阴中竭, 心气不 布。 辨舌体歪碎: 凡舌斜偏一边, 谓之舌歪, 其色红 而势急者, 多因于肝风发痉, 其色淡而势缓者, 多因 于中风偏枯。 凡舌有血痕伤迹者, 谓之舌碎, 可因舌 衄、 抓伤、 溃疡、 斑痕所致。 辨舌体痿战: 凡舌颤掉 不安谓之舌战, 如舌色红赤者, 多因肝风扇动; 如舌 色嫩红, 多因气虚蠕动。 舌软不能动者, 谓之舌痿。 有暴痿、 久痿之别, 暴痿多因于热灼, 久痿多源自阴 亏。 此外, 俞氏认为 “凡舌有断纹、 裂纹, 如人字、 川 字、 爻字及裂如直槽之类” [1]168 , 在感证中多属于胃燥 液涸。 体色: 体色有红、 绛、 青、 紫4种。 俞氏认为 “凡有 舌色, 全舌淡红, 不浅不深者, 平人也” , “有所偏则 为病” [1]178 。 其中舌色较淡红深者即为红舌, 表、 里、 虚、 实、 热证均可见之, “惟寒证则无之” ; “浓于红 者为绛” [1]174 , 关于绛舌, 叶天士说: “其热传营, 舌 色必绛” [3] , 指出绛舌是邪热深传营分的标志。 而俞 氏的绛舌有绛润、 绛干、 绛而起刺和绛而燥裂之别。 血虚有热则舌绛润, 阴虚阳亢则舌绛干, 血热火烈则 舌绛而起刺, 阴伤液竭则舌绛而燥裂; 舌色青多主寒 证, 其中舌色青滑多属血分虚寒, 可见于妇科的宫寒 等; “舌紫有表、 里、 实、 热证, 无虚、 寒证” , 可见于 寒邪化火、 温疫内发、 酒食湿滞、 误服温补等, 但总 属于 “肝脏络热证” [1]178 。

体质: 舌体的质地有老嫩、 软硬、 润燥和荣枯之 别。 俞氏以舌质老嫩辨虚实, 如其谓: “凡舌质坚敛 而兼苍老, 不论苔色白黄灰黑, 病多属实; 舌质浮胖 而兼娇嫩, 不拘苔色灰黑黄白, 病多属虚” [1]175 ; 以 舌质软硬察津液之润燥, 凡以手扪舌, 若舌质柔软, 伸缩自如者, 气液自滋, 若舌质强硬, 伸缩不利者, 津 液枯少, 脉络失养; 辨析舌质的润燥, 为俞氏感证辨 舌质的第一法, 其认为 “凡看舌质, 先辨干、 滑、 燥、 润” [1]175 。 以手扪舌, 若舌质干涩者, 津液匮乏, 若舌 质滑润者, 津液充沛; 俞氏以舌质 “光” “体” 判断荣 枯, 预测病情吉凶。 舌质有光有体指的是利用刮舌苔 法后, 可见到 “里面红润, 神气荣华者” [1]175-176 , 其病 预后较好, 反之则为无光无体, 预后凶险。 体势: 俞氏注重从病的视角关注舌色的变化, 认为舌无苔而其色由红转绛、 转紫, 既可见于心经热 炽, 也可见于肝经火旺。 而且舌色的变化缓急可预示 病情发展和预后, 如其谓: “若无苔而舌色变幻, 属 于心肾虚证或肝胆风火证” [1]176 。

来源:中华中医药杂志 作者:吴文军 刘业方 党思捷 郭尹玲 苏悦 冯全生 张之文
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