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名中医丁锷骨伤科学术临床思想总结

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-10-20
来源:中国中医药报 
  •丁锷认为,中医的整体观念是治疗疾病的重要思想,但在诊治具体疾病,特别是一些骨外科疾病时应辨证运用整体观念,正确处理好整体与局部的关系。
 
  •很多情况下中医证候代表疾病的“本”,西医的局部病理改变代表疾病的“标”。一般情况下先治本后治标,先治全身后治局部,或标本同治,但当局部病损为疾病的主要矛盾时,应先治局部。
 
  •在治疗骨伤科疾病的具体方法选择上,丁锷认为,骨伤疾病大多与外伤、劳损、六淫等外因有关,病机多为瘀血痰湿阻滞,治疗提倡攻邪为先,运用活血化瘀、通络止痛法。
 
  全国名中医、安徽省国医名师,安徽中医药大学第一附属医院主任医师、硕士研究生导师丁锷是全国第二、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴,首批“中医药传承特别贡献奖”“全国骨伤名医”、2016年安徽省“优秀共产党员”荣誉称号获得者。丁锷献身于中医药事业,为中医骨伤科学的继承和发展奉献了毕生精力,作出了突出贡献。
 
  丁锷2012年起患有尿毒症,每周需透析4次,但仍坚持每周2次门诊,风雨无阻,直到2017年7月3日。丁锷虽已离开我们了,但他的学术思想和临床经验仍深深地留在了工作室每个医生的心中。丁锷在近60年的从医生涯中,既接受了传统的中医师承教育,又受到系统的现代医学教育;既有乡村基层从医的感悟,也有高等医学院校的教授经验;同时兼有中医院和西医院的工作经历;如此丰富的行医经历逐渐形成了具有独特见解的学术思想和临证经验。这些学术思想和临床经验不仅渊源于博大精深的中医学,也受益于现代医学的影响。
 
学术思想
 
  辨证论治,整体观念治疗骨伤病
 
  整体观念是中医学的重要思想,贯彻于辨证、治疗的整个过程。局部疾病是整体出现问题的具体反应,反之亦然。丁锷认为,中医整体观念无疑是治疗疾病的重要思想,但在诊治具体疾病,特别是一些骨外科疾病时应辨证运用整体观念,正确处理好整体与局部的关系。一味地强调整体统一,忽视局部损害的重要性,忽视局部损害对机体的可能影响,也是违背科学的。例如急性化脓性关节炎,虽然因身体内部细菌感染引起,可以出现寒战、高热、苔黄、脉数等症状,但同时多有关节局部严重的红肿热痛和脓液,此时在全身中西医清热解毒、扶正抗炎的同时,必须突出关节穿刺、药物外敷、手术引流等局部治疗,否则即使全身炎症消退,关节局部也将遗留功能障碍。又如腰椎间盘突出症,多数可以用中药内服等方法缓解炎症甚至消除瘀浊,但如突出巨大,压迫神经严重则应考虑局部手术解除压迫。丁锷认为,所谓辨证的整体观,即是在强调整体的同时,更注重整体与局部的辨证关系,要根据具体病情辨明此时此刻整体与局部的主次轻重。当局部损害严重,全身病理反应剧烈时,应全身、局部并重同治;当全身生理稳定而局部损害突出时,应以局部治疗为主;当因局部损害导致全身病变或全身、局部病情均重但局部损害更为突出时,在二者同治时仍应重点治疗局部损害。丁锷认为,这种辨证的整体观是诊断、治疗骨外科疾病的重要原则。
 
  辨证求因,审因论治骨伤病
 
  辨证是临床的关键,也是正确治疗的基础。只有正确辨证求因,才能清楚审因论治。例如颈椎病,一般认为其原因是颈椎骨关节的退变、增生,而退变增生的原因多责于肝肾不足,筋骨失养,治疗也多以补肝肾、强筋骨为大法,然而临床疗效往往并不令人满意。临床观察也发现不是所有的肝肾不足者都出现颈椎或其他骨关节增生退变,也不是所有颈椎增生退变者都出现临床症状,通过治疗使症状消失者其骨关节退变增生并未消除,这些疑问都提示颈椎病症状的出现至少并不完全责之于骨关节退变增生和肝肾不足。通过大量的临床观察和研究,丁锷认为,肝肾不足是中老年人生理改变的自然规律,增生主要是骨关节退变的代偿反应,或者是症状出现的前置基础因素,通过治疗可以延缓其发展。颈椎病等的基本病机是气血湿浊瘀阻,经络阻塞不畅,是局部组织的炎症及炎性物质刺激、压迫的结果。丁锷以此病因拟用活血化瘀通络法治疗并研制颈椎活血胶囊,达到了颇为理想的临床疗效。对颈椎病这种病因病机的独特理解和分析充分体现了丁锷辨证求因、审因论治的诊疗思想。
 
  攻邪祛瘀、活血通络治疗骨伤病
 
  在骨伤科疾病的具体治疗方法上,丁锷深受张子和、李东垣和王清任的思想影响,擅长攻邪祛实,活血通络。他认为,骨伤疾病从病因看大多与外伤、劳损、六淫等外因有关,从病机病理看多为瘀浊、痰湿所致,因此治疗提倡攻邪为先,善用活血化瘀、通络止痛法。他不仅将活血通络法用于骨折脱位等外伤疾病的治疗,也用于颈椎病、腰椎间盘突出症、髌骨软化症、膝关节骨关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等骨科疑难病的治疗。丁锷根据每种疾病、每个病人的具体情况,提出并使用活血化瘀、益气活血、软坚散结、攻坚破积、温经通络、祛风通络、养血通络等多种治法;他既善于辨证使用活血通络的中药内服,也善于使用活血通络的中药外敷、熏洗,他创制的“消瘀接骨散”“骨疽拔毒散”“颈椎活血胶囊”“关节熏洗方”“腰突散”“强脊舒”“骨蚀宁”等方药无不贯穿了活血通络的思想。活血化瘀、通络止痛法可谓其众多治法中的核心法则。丁锷的诊治思想和临床经验不仅得到了长期临床广泛验证,而且也被实验研究证实,已经出版、发表了数十篇相关论文、著作,还有一些正在被其研究生、学术经验继承人整理研究。
 
  以中医为主,结合西医治疗骨伤病
 
  中医学博大精深,阴阳五行、气血经络等理论对我们的临床诊断和治疗有着极其重要的指导价值。以解剖学、生理学、病理学为基础的西医,治疗疾病靶向明确,成为当今世界医学主流。两者相比,中医的优势一是理论丰富、方药众多;二是强调人体与自然、局部与全身的整体观念,重在辨证论治。西医的优势在于诊查手段的先进性、对局部病变病理认识的深刻性及对应治疗相对的彻底性。如何融会传统中医和现代西医的优点,发展体现时代精神的现代中医之路,成为既不拘泥于古老中医,又不西化的现代中医,成为目前临床中医界一大困惑。丁锷在长期的医疗实践中,在坚持中医诊治思想的同时不断吸取西医的长处,逐渐形成了“西学中用,以中为主,中西结合”的诊治思想。所谓“西学”,是指包括西医学的现代科学技术,所谓西学中用,就是运用包括西医学的现代科学技术来整理、发扬传统中医,并与之结合,就像西方医学与影像学结合那样。使传统中医从古代哲学的束缚中解脱出来,与不断发展的自然科学结合,最终形成新的医学。丁锷认为,很多情况下中医证候代表疾病的“本”,西医的局部病理改变代表疾病的“标”。一般情况下先治本后治标,先治全身后治局部,或标本同治,但当局部病损为疾病的主要矛盾时,应先治局部。例如对腰腿痛患者,首先通过病史、体检、X线片或CT检查确定为腰椎间盘突出症,分析明确突出物的大小、位置以及对硬膜、神经根的影响,然后以中医脏腑、气血理论分析临床表现,确定其中医病因病机(如瘀浊内聚)以及具体证型(如气滞血瘀),配合相应中药内服。但如果突出物巨大,甚至压迫马尾神经,则应选择手术摘除突出的椎间盘组织。
 
  丁锷的学术思想既继承了中医的传统理论和方法,又体现了西医的先进技术;既融合了中西医的精华,又摒弃了中西医的缺陷。从某种意义上说,丁锷的这种思想和方法是真正意义上的中西医结合,是现代中医。
 
临证经验
 
  分型辨治颈椎病
 
  丁锷根据颈椎病的临床表现分痹痛、眩晕、痉症三型施治。对于痹痛型颈椎病,其主要症状为颈部伴有上肢的麻木、疼痛。丁锷认为主要病机是湿浊瘀阻、经络痹塞不畅所致。遂拟活血化瘀、通络止痛中药制成颈舒胶囊,连续内服。曾随访300例,收效颇佳。此药已经卫生部批准为三类新药(国卫药准字Z-20010153)。动物实验证实颈舒胶囊能显著降低痹痛型和眩晕型颈椎病的致炎、致痛物质,是治疗颈椎病的治本之药。由于该病临床表现繁杂,除主症外标证甚多,因此临床诊断明确后,治本同时必须兼顾其标。如眩晕、猝倒、视力模糊、血压偏低者,加服加味补中益气汤以升举清气、营养清窍;恶心呕吐严重者,加服加味温胆汤化痰降逆;肢体麻木者,配服芍药甘草汤加天麻、防风、僵蚕以和营祛风;肝阳上亢、头晕目眩、血压偏高者,配服天麻钩藤饮加代赭石等,标本同治,则疗效更佳。对于颈型颈椎病,丁锷认为突出的椎间盘即中医所谓的有形顽痰瘀浊,阻络于筋骨,病位深,非虫类药物不能祛除,自拟龙马穿山散(丁锷验方,由地龙、制马前子、炮山甲、水蛭、蜈蚣、全蝎、冰片组成。共研极细末混匀,装胶囊服用,每日2次,每次1~3g)。丁锷应用此方治疗脊髓型颈椎病、肢体瘫痪及中风后遗肢节僵、硬、痛、麻等症,多获良效。
 
  破血逐瘀通络治疗腰椎间盘突出症
 
  腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根而出现腰腿痛麻等症状,是骨伤科临床最为常见的病种。丁锷认为突出的椎间盘就是中医有形的顽痰瘀浊,阻滞经络而致腰腿痛麻。丁锷根据既往用软坚散结、消癥化积的中药治疗甲状腺腺瘤和多发性纤维瘤而获良效的经验,用自拟腰突散研末吞服(药由炒枳壳、蜈蚣、全蝎、地龙、土鳖虫、水蛭、广木香、延胡索、三棱、莪术、姜黄、血竭、冰片组成。上方共研细末,每日2次,每次5g),半个月为1个疗程,连用2~4个疗程,收到满意的临床疗效。
 
  活血和营、攻坚破积治疗股骨头缺血坏死
 
  股骨头缺血性坏死病程长,致残率高,病人痛苦大(主要是活动痛),一直是骨科领域的一个难题。迄今为止,仍是病因不明,缺乏理想的治疗方法。本病属中医“骨蚀”范畴, 丁锷认为其致病原因,与缺乏健康的生活方式、过食肥甘、宿酒蓄毒、劳倦伤损等不无关系。其病理机制,学说颇多,但最终总以缺血坏死为主。丁锷根据中医“活血、祛瘀、生新”理论,结合自己治疗脱疽有效药物的实践,筛选出活血和营、攻坚破积的药物组成“骨蚀宁I号”(由炮山甲、当归、川芎、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、地龙、水蛭、三棱、莪术、肉桂、冰片、三七组成,加工成药粉,每次5g,每日2次)、“骨蚀宁II”(炮山甲、当归、川芎、土鳖虫、地龙、龟板、仙灵脾、鹿茸片、血竭、海星、肉桂、冰片、三七),通过大量病例观察,对I、II、III期股骨头坏死有止痛、促进坏死骨吸收和新骨形成的作用,总有效率可达90%以上。其中I、II期坏死的股骨头通过连续2年左右的服药,坏死区基本能修复重建,肢体功能恢复正常。III期坏死的股骨头,在治疗过程中,致密坏死骨及囊变透光区,由疏松逐渐至骨密度均匀,囊变区模糊,最后囊变消失,坏死骨与正常骨质密度一致,骨小梁重新出现,只有轻度塌陷的部分未见修复(儿童骨骼炎则可完全修复)。对IV期股骨头坏死,骨蚀宁内服基本无效。
 
  补肾强督、祛邪通络治疗强直性脊柱炎
 
  强直性脊柱炎是一种疑难顽症,致残率颇高。目前中西医尚无理想的治疗方法,由于发病隐渐、早期症状轻微,易被忽视,很少获得治疗。即至病变进展、症状持续加重,前去就医并获得明确诊断时,病程至少在1年以上,而此时的骨关节受累已较重,失去了早期治疗的良好时机。故在临床上应抓住腰和臀部疼痛伴有明显晨僵、骶骼关节挤压痛的早期症状,及时摄骨盆平片和实验室检查(HLA-B27)、骶髂关节核磁共振检查,早期明确诊断并恰当治疗。丁锷认为本病属于肾督亏虚,气血不畅,风寒袭入筋肉关节而成痹证。强直性脊柱炎在病程演变中,要善于抓住疾病特殊阶段的特殊表现即主要矛盾,或寒、或热、或虚、或痰、或瘀,分四型论治。肾虚邪痹是强直性脊柱炎基本病机,立养血益气、补肾强督、祛邪通络为强直性脊柱炎基本治疗法则,活血化瘀法贯穿强直性脊柱炎治疗始终,确立脊舒散(丁锷验方,由黄芪、当归、白芍、雷公藤(去皮、根)先煎、青风藤、蜈蚣、乌梢蛇、威灵仙、细辛、狗脊、肉桂、冰片组成,共研细末装胶囊,每日2次,每次5g)为治疗本病主方,湿热证用新加黄柏苍术汤(由黄柏、苍术、制南星、防已、威灵仙、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤(去根、皮、先煎)10~25g、海风藤、络石藤、追地风、制乳香、制没药、忍冬藤组成。水煎服,每日1剂)等。丁锷治疗强直性脊柱炎多中药散剂和汤剂同用,更投虫类药物入骨搜风剔痰、化瘀通络,每获良效。
 
  活血祛风通络、培元固本治疗类风湿关节炎
 
  类风湿关节炎属于中医学尪痹的范畴,丁锷指出类风湿关节炎病因病机复杂,邪顽势笃,非一方一药旬日可效,临床不仅要辨证施治,而且需采取综合措施,即对症治疗、辨证治疗、培元扶正三方面结合。倡导“养血荣筋、固本益气、以补为通、扶正祛邪”等治痹思想,重视先后天脾肾的调养,治疗中常配合中药熏洗、外敷,调养动静相宜。丁锷认为针对关节肿痛的症状治疗很重要,此虽治标之举,但对减轻痛苦、鼓励患者治疗信心十分重要。药用痹苦消(丁锷验方,由地龙、蜈蚣、三七、制马钱子组成。共研细末,每日2次,每次1~3g)、骨疽拔毒散外敷,必要时亦可选用非甾体消炎镇痛药,以缓急性症状,充分体现了急则治其标的思想。在此基础上丁锷根据本病的演变过程和临床表现辨四个证型分别论治。湿热痹阻证:受累关节(多为对称性、多发性小关节)肿胀、疼痛、压痛、局部灼热或全身乏力、低热、脉弦数、舌质红、苔白腻或黄腻。治宜清热除湿,宣痹通络。取新加黄柏苍术汤合利湿消肿汤化裁。由黄柏、苍术、生南星、忍冬藤、土茯苓、大腹皮、茯苓皮、车前子、川牛膝、雷公藤(去皮根先煎)、青风藤、白花蛇舌草、血竭(研末吞服)组成。水煎服,每日1剂。风寒阻络证:受累关节肿胀、畸形、疼痛、活动受限,症状反复发作,每遇天气变化、受寒着凉即加重,舌质淡或边有瘀点、苔薄白或黄、脉沉细或细数。治宜祛风湿、活血通络为主。用制附片、黄芪、当归、丹参、赤芍、白芍、羌活、独活、青风藤、络石藤、桂枝、威灵仙、仙灵脾、补骨脂。另外用中药五加皮、白芷、丁香、小茴香、桂枝、石菖蒲、红花、花椒煎水熏洗以温经通络,祛寒止痛,每日1次。痰瘀痹阻证:痹证日久,关节畸形、肿大、僵硬、活动受限为主,肌肉刺痛,肌肤紫暗,面色黧黑,或有皮下结节,舌质暗红或有瘀斑、瘀点,苔薄白或黄,脉弦细或细涩。治宜活血化瘀,祛痰通络。由黄芪、丹参、赤芍、防己、雷公藤、青风藤、鸡血藤、追地风、 三棱、 莪术、土茯苓、威灵仙、细辛、桂枝。水煎服,每日1剂。并嘱加强患肢功能锻炼。脾肾亏虚证:痹证日久不愈,肌肉瘦削,关节变形,腰膝酸软,骨节烦痛,僵硬活动受限,筋脉拘急,常伴乏力,纳差,眩晕,心悸,气短,脉细弱,苔薄,舌淡无华。治宜培补脾肾,补气养血。培元散治本为主。由生晒参、全当归、绵黄芪、杭白芍、云茯苓、陈皮、白术、女贞子、狗脊、生地、枸杞。共研细末,每日2次,每次5g。丁锷尊古不泥古,勇于创新。久病入络,丁锷善用虫类药,发挥虫类药透骨搜风剔络,通络止痛、破血化瘀等功效,确能逐顽痹起沉疴,祛邪而不伤正;善用藤类等引经药,引药直达病所,事半功倍;巧伍妙遣,善用药对;敢用治痹毒药如制附片、细辛、制半夏、制南星、雷公藤、马钱子等以毒攻毒,丁锷讲究配伍、炮制、煎法等,治疗未见副作用,效果满意。
 
  健脾渗湿、泄热通络治疗痛风性关节炎
 
  丁锷根据痛风性关节炎的发病症状急缓分为急性发作期和缓解期。急性发作期患者主要表现为突发下肢关节红肿灼痛,痛不可忍,状如针刺、刀割,多于夜间突然发病,活动疼痛加重为主症,舌红苔腻、脉洪大或弦数等。辨证多属湿热瘀浊下注关节,停于局部,阻滞气血运行,经络之气不通则痛。以清热利湿通络泄浊为治,结合外用药物。方选四妙散合五苓散加减内服,局部蜜调骨疽拔毒散(丁锷验方,院内制剂)外敷。对病久,反复发作的急性期,丁老认为久病入络,加用虫类药物以搜剔筋骨间顽痰瘀浊,疏通经络,如蜈蚣、全蝎,地龙等。必要时可服用新癀片或非甾体消炎镇痛药,以期尽快控制症状,减轻患者痛苦,增加患者治疗疾病的信心。缓解期关节症状消失,以健脾促运为主,方选苓桂术甘汤合参苓白术散加减。但缓解期患者常难坚持煎煮服药,可予以中药颗粒剂或将药物加工为粉末装胶囊,方便患者长期服用,同时嘱患者适当运动、多饮水、低嘌呤饮食。
 
  活血通络解毒治疗脱疽(血栓闭塞性脉管炎)
 
  丁锷认为脾肾阳虚是脱疽发病内因,阳虚不能温煦四末,风寒湿邪乘虚侵袭,寒主收引,四肢末端经脉闭塞,血行不畅,瘀血阻滞经脉,瘀久化热蕴毒,热盛肉腐,趾(指)端坏死,甚至脱落。故患者可见趾(指)端红肿、疼痛,以瘀、热为主;趾(指)端溃烂,紫暗色黑,趺阳脉微,甚至不可扪及,则以热、毒为主,即血脉痹阻及痹郁化热成毒两个阶段。《验方新编》中的“四妙勇安汤”是治疗脱疽的名方,由金银花、玄参、当归、甘草组成,有清热解毒、活血止痛之功。然丁锷认为四妙勇安汤方中诸药用量太大,煎煮和服用均有不便,而且活血破瘀之力不足。丁锷将此方减量增味,每日2剂,以取其长补其短。临床上脱疽在发病之初表现为疼痛跛行肢冷脉微者,四妙勇安汤去金银花加桂枝20g以温阳通脉;化热成毒,肢端肿痛暗红时,去桂枝加金银花30g清热解毒。更加五虫散(丁锷验方,由蜈蚣、全蝎,水蛭,土鳖虫,地龙组成,研末以上方药汁冲服,每次3~5g,每日2次)通脉解毒,剂重药峻力专,配合汤药服用,多年验证,每能获良效。
 
  中药外用为主治疗膝关节骨关节炎
 
  丁锷认为膝骨关节炎的病因虽与肝肾不足、气血亏虚有关,但更与风寒湿邪入侵、慢性劳损等密切相关。对于单纯X线片显示骨质增生而无症状者,丁锷除了对患者进行健康教育,要求患者改变或减少不正确生活、运动方式外,一般不予以特殊治疗,对有症状者根据临床及影像学表现分期施治。其中并发明显膝内翻或膝外翻者,或关节内游离体、半月板撕裂明显者,丁锷建议行关节镜或人工关节置换手术治疗。对于没有明显手术指征的膝骨关节炎患者以膝痹病论治,多采用中药外用为主治疗。证属寒痹型膝关节炎 ,膝关节疼痛,得热则舒,遇寒加剧,局部皮温低,膝关节无积液。治疗上予以活血、温经、止痛。药用熏洗方(丁锷验方,桂枝、红花、花椒、公丁香、白芷、五加皮、小茴香、石菖蒲、透骨草组成),煮沸后倒入盆内,先熏后洗患膝,每日1次。熏洗后蜜调消瘀接骨散(丁锷验方,院内制剂,由花椒、荜茇、五加皮、乳香、没药、血竭、姜黄、冰片等组成,共研细末)外敷膝关节,每日1次,每次外敷6~8小时,对消瘀接骨散过敏者需禁用。证属湿痹型膝骨关节炎(伴发慢性滑膜炎,关节内积液)主要表现为患膝疼痛不剧,肿胀明显,按之应指波动,活动不利。治宜活血利水,消肿止痛。予以利湿消肿汤(丁锷验方,由黄芪、萆薢、三棱、莪术、大腹皮、茯苓皮、土茯苓、川牛膝、车前子、桔梗组成)。每日1剂,水煎服。同时骨疽拨毒散(丁锷验方,院内制剂)蜜调外敷患膝,每日1次。(全国名老中医药专家丁锷传承工作室 刘安平 周正新 王峰 张建华 王正)
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