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银屑病根据疾病缓急别阴阳

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-09-07
  何谓阴阳?朱丹溪在《局方发挥》中答曰:“阴阳二字,固以对待而言,所指无定在。”通俗地讲,就是阴阳存在于所有相对的事物之中,不能固执死看,需要随时灵活辨别,才能契合临床。
 
  《黄帝内经》对阴阳思维反复强调。《素问·阴阳应象大论》云:“察色按脉,先别阴阳。”《素问·阴阳别论》云:“谨熟阴阳,无与众谋。”其他如“阴阳者,天地之道也……治病必求于本”“生之本,本于阴阳”“四时阴阳者,万物之根本也”……无一不在强调阴阳思维的重要性。
 
  阴阳之辨作为八纲辨证的总纲,将中医临床牢牢地植根于经典理论的沃土,使中医医生可以超然于纷繁的对症治疗之上。在医疗实践中,应特别重视“先别阴阳”,以下3例银屑病患者的诊疗过程即体现了这种思维。
 
  根据疾病部位别阴阳
 
  郑某某,男,12岁,2017年5月9日因“发热伴咽部肿痛1天”被收入院。患者于就诊前1日无明显诱因出现发热,体温最高39℃,咽部疼痛,有痰难以咯出,精神、饮食、睡眠可,大便1日1~2次,成形,小便正常,上身易出汗,舌苔薄腻,舌下瘀点。患者有银屑病病史3年余。查体见咽充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大、散在脓点,咽后壁滤泡色暗红、上有脓痰。
 
  针对主症“咽部肿痛”,治以阳法,拟选桂枝汤(桂枝12克,赤芍12克,生姜12克,生甘草8克,大枣15克)逐渐加量服用为主的方案,配合四甲散(炮甲珠5克,鳖甲5克,鸡内金5克,龟板5克)破坚化积,肿、热过度时可考虑加用排脓汤(桔梗30克,生甘草20克,生姜10克,大枣20克)。
 
  5月12日,桂枝汤加量至3服。患者自觉口干明显,咽部疼痛,痰多,下午2时出现发热,最高38.8℃,精神可。咽部由暗红转为红色,扁桃体较前肿大、脓点基本消退,咽后壁滤泡缩小,牙龈肿,大便1次、前段偏干,予桂枝汤1服半灌肠。停服桂枝汤与四甲散,改用排脓汤,三餐后服。当夜热退,次日咽部分泌物增多,咽后壁滤泡缩小,牙龈肿好转,大便3次、偏稀,继服排脓汤。
 
  5月14日,体温正常,咽部红肿,分泌物较前减少,微有咳嗽,大便1次、偏稀。停用排脓汤,予桂枝汤三餐后服,每服持续加量。
 
  5月20日,咽部淡红,无痰,扁桃体及咽后壁滤泡明显缩小,前1日大便4次、偏稀,继续桂枝汤三餐后服,早晚餐后加服四甲散。
 
  按:患者银屑病皮损已临床治愈,此次出现发热与咽部异常表现属于银屑病发病前兆。治疗之前,先别阴阳:发热遍及周身为阳,咽肿局限一隅为阴。2日后停药出院,随访结果示咽部治疗效果稳定。
 
  根据疾病缓急别阴阳
 
  王某某,男,24岁,6年前染发后头部出现硬币大小疹点,上布白色鳞屑,逐渐蔓延至全身,被当地医院诊断为银屑病;虽经全国多家医院治疗,但病情反复,时轻时重,全身皮损厚硬,双小腿皮损呈石膏样。《察舌辨症新法》
 
  2017年2月20日,患者因“寻常型银屑病”第1次被收入院,症见全身皮损厚硬、有裂痕,上身皮损分布散在,四肢有石膏样皮损,瘙痒明显。入院时,患者精神、饮食、睡眠可,大便1日1~3次,不成形,小便正常。此外,患者平素恶寒,腹部凉,喜热饮,上身及前额易出汗,下肢凉而无汗。治疗后全身皮损变薄变淡,硬痂脱落,逐渐消退,露出白色消退斑。
 
  2017年3月22日,患者因“红皮病型银屑病”第2次被收入院,症见全身大面积红斑鳞屑连接成片,基本无正常皮肤,仅手掌及脚掌散在正常皮肤,全身皮肤呈弥漫性潮红,触之湿润,少量渗液,上布白色鳞屑,脱屑明显,瘙痒干裂,间有抓痕。患者3日前无明显诱因出现发热,最高37.8℃,皮损大面积暴发。入院时,患者精神不佳,纳差,睡眠可,大便偏干带血,小便正常,自觉怕冷明显,全身微有浮肿,颜面部及双下肢水肿明显,口唇干裂,难以睁眼及张口,双侧腹股沟淋巴结肿大,压痛不明显。2017年4月1日出院时全身皮损变薄变淡,基本消退,露出新皮肤,腹股沟淋巴结缩小。
 
  第1次入院时,结合临床表现来分析,患者整个机体属阴,皮损亦属阴。阴证疗程较长,皮损变化较慢。第2次入院时,患者整个机体处于“动”的状态,病情急、变化快,属于“由阴转阳”;全身皮损范围较广、弥漫性潮红,属“阳”。阳证疗程较短,皮损消退较快。
 
  按:针对此例患者,笔者主要采用整体与皮损辨阴阳相结合的方法进行辨证分析。对于整体的判断,主要从患者精神、饮食、睡眠、二便、全身热度、出汗情况等进行阴阳辨证。对于皮损阴阳的判断,主要抓住以下几点:①病势:发展缓慢、来势较弱、短时间内变化不明显为阴;发病迅速、来势迅猛、短时间内长满全身为阳;②范围:散发、部位局限、范围小、数量少为阴;泛发、波及全身、范围广、数量多为阳;③病程长短:病程较长,一般为阴;病程较短,一般为阳;④质地:皮损薄、软,一般为阳;皮损较厚、质地硬,一般为阴;⑤颜色:颜色鲜红、淡红,一般为阳;颜色紫暗、青紫、紫红、灰白,一般为阴。其中,病势和范围是判断皮损阴阳的关键。
 
    此例患者第1次住院时整体与皮损均属阴,治疗以温通为主。第2次住院时整体由阴转阳,皮损偏阳,迅速选用清解阳明之白虎加人参汤和桃核承气汤进行治疗,病情控制后改用二仙汤饭前服调护阴阳、小青龙加石膏汤饭后服宣解郁热。总之,治疗前注重“先别阴阳”,治疗期间随时调节阴阳平衡,最终收到了满意的治疗效果。
 
  根据白细胞水平高低别阴阳
 
  一般认为白细胞水平高者为阳,低者为阴,偏高偏低均不正常。但是临床上更多关注高的状态,希望保持低的状态,这本身有失偏颇,带来的结果是误诊误治。事实上,白细胞该低不低是病,该高不高也是病。兹举以下病例探讨如何根据白细胞水平高低辨证论治。
 
  王某某,男,33岁,2010年夏季右肘部破损后出现斑块状斑丘疹,未行治疗,2月后逐渐蔓延于身体腹侧,呈点滴状。当地医院诊断为银屑病,先后给予迪银片、甲氨蝶呤片等治疗,效果不明显,皮损较多而厚硬,逐渐出现右手中指、无名指近端指间关节变形,伴有活动不利。
 
  2017年4月20日首次入我院纯中医病房,接受系统的广汗法治疗。住院期间成功减少了甲氨蝶呤片用量。5月12日出院时,关节疼痛消失。出院1周后停用甲氨蝶呤片等药物。
 
  2017年6月6日,为求进一步治疗第2次入院。住院期间患者出现高热达39.2℃,白细胞计数高达27.02×109,中性粒细胞计数高达22.03×109的危象,且原有皮损出现潮红,并迅速扩延成大片,全身弥漫性潮红浸润,诊断为关节型合并红皮型银屑病。在广汗法指导下,治标治本相结合,患者平稳度过风险,生理、生化指标趋于正常,全身皮损逐渐消退,整体健康状况显著改善。
 
  按:患者罹患银屑病达7年之久,病情缠绵反复,久治不愈。1年前出现关节疼痛变形,经西医诊治,必须服用甲氨蝶呤等药物。患者在服药期间出现胃疼、胃胀,伴随食欲差,形体消瘦,精神疲倦,时常困顿,睡眠质量差等症状。患者第1次入住中医病房期间,接受了一系列纯中医治疗,以上症状得到不同程度的缓解,整体健康状况得到改善,同时也达到了预期的治疗目标,即停用免疫抑制剂,消除关节疼痛。
 
    第2次住院期间,患者有第1次住院打好的基础,病情本该继续平稳好转,但是白细胞水平逐渐增高。这是中医治疗使然?还是停用免疫抑制剂后的后反应?笔者认为与两者均有关系。
 
    抛开寻找“罪魁祸首”不谈,本文重点在谈“先别阴阳”。如果放弃了中医思维,白细胞水平高肯定会首先考虑感染、血液病等等。但是按照中医思维,应“先别阴阳”,只有白细胞过高的时候才宜考虑采用静脉治疗手段,白细胞27.02×109,是过高,还是适当地高?患者的机体最有发言权。我们在积极准备各科会诊和急救措施的同时,加用了中药冷湿敷的手段,使病情转危为安。患者由于既往长期使用免疫抑制剂使得皮损变得特别厚硬,经治疗后全部变得薄、软而有弹性。
 
    最终,经过精心救治和严密监测,患者身体和皮损均明显好转,遂出院。这就验证了中医“先别阴阳”思维的临床意义。
 
  让身体一直处于不及的状态,正气不足以与邪气抗争,的确可以短期让症状减轻,但这与治疗目的相悖。诚然,在正邪交争过于激烈的情况下,适当地抑制是正确的,但是临床上正邪交争处于“过”的状态的情况毕竟少见。
 
  尊重症状,尊重人体对于自身问题的适度表达,这是当前医学界需要共同思考的问题。在表达过度的情况下,才能抑制;在表达不及的情况下,反而需要鼓励。换句话说,在必要的时候,医者需要帮助患者造一些症状出来,而不是一味对症治疗,压制症状,压制身体的适度表达。
 
  见热休治热,见疹休治疹。很多基层医生需要从一味对症治疗的窄胡同中走出来,回到以人为本的大道上来,在临床实践中重视“先别阴阳”的思维,不能使之成为一句空话。
 
  当前,更多的医生需要警惕一种情况:一味压制正气,使正气不足以与邪气抗争,短期内让症状减轻。总之,我们需要时刻牢记阳证易治阴证难,培养“先别阴阳”思维能力。
Tag标签: 银屑病(24)

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