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温成平治疗系统性红斑狼疮临证经验

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2018-02-06
温成平教授, 博士生导师, 国家中医药免疫风 湿病重点学科带头人, 国家 “百千万工程人才” , 浙 江省卫生高层次创新人才, 擅长治疗系统性红斑狼 疮(systemic lupus erythematosus, SLE) 、 类风湿关 节病、 痛风等风湿免疫病, 尤其在参与国家重大项目 “从毒瘀虚论治系统性红斑狼疮的增效减毒方案构 建与应用” 的研究中, 结合经典理论、 现代机制探索 及大型临床研究, 积累了丰富的SLE临证经验, 现总 结如下。

辨标本缓急,扶正祛邪,分期治疗

SLE临床症状纷繁复杂, 局部出现皮肤红斑、 皮 疹或紫癜, 口或鼻黏膜溃疡, 对称性多关节发红疼 痛、 肿胀, 全身症状多以发热、 疲乏为主。 随着病变 累及内脏, 出现肾、 心、 肺、 血液系统、 消化系统等病 变表现 [1]1341-1358 , 临床特点符合中医 “阴阳毒” “日晒 疮” “温病发斑” 等范畴。 温教授认为SLE的发生主 要是素体肾阴亏虚, 致五脏精血生化乏源, 复因外在 毒邪侵袭, 或因情志内伤、 劳倦过度、 饮食不节等致 内生毒邪, 瘀血阻络, 皮肤受损, 渐及关节、 筋骨和 脏腑。 就其病因病机而言, 其本在于肾虚阴亏, 其标 是热毒、 血瘀 [2] 。 根据临床表现, 分辨病证的标本缓 急, 诊断为病变的不同阶段, 实施分期, 予以祛邪扶 正, 急性期则治其标, 结合激素与免疫抑制剂治疗, 迅速控制病情, 阻止或逆转内脏损害, 缓解期则治其 本, 纠正肾虚阴亏之偏, 巩固疗效, 减轻激素与免疫 抑制剂的不良反应, 逐步撤减激素。

1. 急性期 热毒炽盛为SLE急性活动期主要证 型, 多表现为热毒炽盛, 发病急骤, 症状严重, 表现 邪实为主, 治疗当以祛邪治标为急。 热毒在气分, 蕴 蒸肌肤, 口舌黏膜溃疡, 壮热面赤, 烦渴引饮, 汗出恶 热, 舌红脉数者, 治以清热解毒, 散结消肿, 方用五味 消毒饮合白虎汤加减。 热毒流注关节肌肉, 见关节肌 肉酸痛红肿, 治以清热解毒, 活血止痛, 方用白虎汤 合用四妙勇安汤加减。 热入营血, 气营两燔, 表现面 部斑疹红赤如锦纹, 高热, 烦燥, 面赤口渴, 或狂躁 谵语惊厥, 或尿血, 皮肤紫癜, 舌绛红苔黄, 脉细数等。 治以清热解毒, 清营凉血活血。 方用以清营汤合 犀角地黄汤为主, 合五味消毒饮等加减, 也可选用清 瘟败毒饮加味。 伴见热陷心包、 神昏谵语者, 配合安 宫牛黄丸同用。

阴虚内热亦可见于SLE急性活动期, 多表现为热 毒灼伤真阴后出现的真阴亏虚、 余毒未除之证, 邪留 正虚并见, 治疗当以祛邪扶正相兼。 症见斑疹色暗, 腰膝酸软, 咽干口渴, 经少或闭经, 低热、 脱发、 盗 汗, 舌红或干, 苔薄或无苔, 脉细数。 治疗当以养阴透 热, 解毒除蒸。 方用青蒿鳖甲汤加减, 也可选用知柏 地黄丸加减。

2. 缓解期 经过祛邪治标及大剂量激素治疗 后, SLE急性活动期的紧急病情相对能控制, 进入缓 解期。 由于SLE发病之本属肝肾阴精不足, 又经激素 治疗, 更伤阴耗气, 导致出现气阴两虚、 肝肾阴虚之 证, 阴亏日久, 阴损及阳, 出现脾肾阳虚证。 又因急性 期的热毒未能完全肃清, 留有余毒, 且急性期伴随热 毒出现瘀血形成, 故缓解期的治疗当以补虚、 化瘀和 解毒。 气阴两虚多见于SLE缓解期激素减量治疗时, 气阴耗伤, 症见神疲乏力、 心悸气短, 动则加重, 腰 背酸痛, 脱发, 恶风怕冷, 舌淡苔白, 脉细弱或细数 等。 治以益气养阴。 方用四君子汤合六味地黄汤加 减。 瘀血阻络多见于SLE后期, 伴有肝肾阴虚, 症见 胸胁刺痛, 烦热失眠, 口干咽燥, 腹胀纳差, 舌质紫 黯, 脉弦细等, 治以补益肝肾, 活血化瘀, 方以一贯煎 合血府逐瘀汤加减治疗。 脾肾阳虚型多见于长期激 素维持治疗, 阴损及阳, 脾不制水, 肾不主水, 阳虚 水泛, 症见颜面及四肢浮肿, 腰膝酸软, 形寒肢冷, 神疲倦怠, 心悸尿少, 舌体胖大, 质淡, 苔薄白, 脉沉 细弱等。 治以温肾健脾, 化气行水。 方用肾气丸加黄 芪、 菟丝子等。

审因论治,辨因选药

现代医学研究认为, SLE的发生与遗传因素、 紫 外线照射、 药物作用、 过敏物质、 EB病毒副流感病毒 等感染、 性激素紊乱等有关, 这些因素导致免疫学 异常, T淋巴细胞减少、 T抑制细胞功能降低、 B细胞 过度增生, 发生异常应答, 持续产生大量的致病性自 身抗体引起组织损伤 [1]1309-1311 。 温教授认为, 在辨证 选方的基础上, 结合患者的病理病变环节, 加用具有 纠正病变的特异性中药, 往往能起到事半功倍之效。 如青蒿有抗疟疾作用, 青蒿琥酯对细胞免疫有促进 作用, 对体液免疫有抑制作用, 青蒿素衍生物能诱导 活化的病理性T细胞进入凋亡, 增加调节性T细胞的 比例, 并能促进固有免疫细胞分泌细胞因子IL-10, 抑制体液免疫。 雷公藤具有抗炎、 抑制体液和细胞 免疫、 扩张血管、 改善微循环和类激素样作用。 麦芽 可抑制催乳素的分泌, 而催乳素与SLE发病有关, 因 此在育龄期的妇女患者可重用麦芽, 此外合欢皮冷 水提取物具有显著的抗生育作用, 绿梅花、 郁金等药 物均有条畅情志, 改善机体内分泌失调作用。 蚤休、 白花蛇舌草清热解毒, 药理上具有抗病毒细菌感染 及抗炎作用, 可用于感染诱发的SLE。

滋阴与透邪并用

SLE发病基础乃肾阴亏虚, 本病以女性患者为 多见, 特别好发于青春期及妊娠期妇女, 而女子以阴 为本, 多种生理活动, 如月经、 妊娠、 哺乳等, 均可伤 及阴分, 且既病之后热毒瘀血伤阴, 以阴虚证候为多 见, 因此发病全程都伴有不同程度的阴精不足, 尤 其以后期为重, 故滋阴是SLE重要治法。 毒邪是SLE 的重要发病因素, 急性期热毒炽盛, 缓解期、 后期留 有余毒, 因势利导、 引邪外出即为透邪, 透邪可以存 阴, 滋阴有助于透邪, 所谓 “泻阳之有余, 即可以补 阴之不足” 。 SLE病情复杂多端, 容易反复, 系热毒余 邪留伏阴分, 反复耗伤阴液, 在滋阴的同时需透邪外 出, 当用兼有滋阴透邪功效的药方, 如升麻鳖甲汤或 青蒿鳖甲汤。 升麻解毒透邪, 率诸药上升外达, 《神 农本草经》谓升麻能 “解百毒, 辟温疫瘴气, 邪气盎 毒” 。 鳖甲入血脉, 滋阴入络搜邪。 当归辛温走散, 可运行气血, 助鳖甲行血和脉, 引升麻入血分而解 脉中之毒邪。 雄黄辛温, 蜀椒辛热, 生姜辛温, 干姜 辛热, 升阳散火, 因势利导使邪从汗解。 青蒿芳香清 热透络, 导邪外出。 生地黄养阴清热, 知母清热生津 润燥。

宜清补不宜温补

SLE系热毒疮, 中医认为其发病以肝肾阴虚为 本, 毒、 热、 瘀为标, 当以补阴为治本, 清热解毒祛瘀 为治标, 温补之品易助热伤阴。 温教授建议在SLE缓 解期及急性期的热毒兼阴虚, 需使用铁皮石斛、 麦 冬、 天冬、 玉竹、 黄精、 鳖甲、 龟甲等滋阴清热的清补 之品, 既有补益阴精治本之义, 又有清热透邪之功, 清而不凉, 补而不腻, 温和调节机体免疫平衡。尽 量不用人参、 冬虫夏草、 阿胶、 紫河车等大温大补之 品, 以免加重阴虚阳亢, 使免疫功能更为亢进。 余邪 残留阳分, 雄黄、 蜀椒、 生姜、 干姜等辛温之品升阳散 火, 可短暂使用, 不宜久用。 后期脾肾阳虚证宜温润 补肾, 药用菟丝子、 鹿角片、 牛膝等。 饮食上宜猪肉、 鸭、 甲鱼等, 蔬菜, 水果宜苹果、 梨等清补阴精, 忌芒 果、 荔枝等性温之品助热伤阴。

顾护先后天之本

SLE的治疗西医常用到非甾体类抗炎药、 抗疟 药、 糖皮质激素、 免疫抑制剂 [3] , 这些药物会引起消 化道不适、 应激性溃疡、 肝功能损伤, 伤及脾胃运化 吸收功能, 急性期的中医药治疗常用到清热解毒苦 寒药物, 易败伤胃气, 缓解期滋阴药物易滋腻碍脾, 治疗过程的每个环节的药物均有可能损伤脾胃, 影 响脾胃的运化和吸收功能。 为此, 温教授特别强调在 SLE治疗中需时时顾护胃气。 如急性期使用大量激 素, 可出现应激性溃疡、 胃脘痉挛疼痛, 精神亢奋, 可 加芍药甘草汤缓急止痛, 敛阴安神, 同时还能酸甘化 阴以治本。 服用抗疟药或苦寒中药清热解毒导致恶 心纳差, 可加用小半夏汤温胃降逆, 胃脘胀满不适加 佛手、 陈皮理气和胃。 在缓解期滋补阴精的同时不忘 醒脾助运, 避免滋腻碍胃, 可选用山药、 炒薏苡仁、 茯 苓、 白术等。 SLE本虚即肾阴亏虚, 毒热伤津, 累及肾 阴虚甚。 SLE患者25%-50%在临床早期就有肾脏功 能的异常, 而晚期患者可达90%出现肾脏功能损害; SLE患者是骨质疏松因素高发人群, 糖皮质激素、 免 疫抑制剂的应用, 可加重骨质疏松的发生, “肾主骨 生髓” , 骨质疏松属肾阴精不足, 因此肾阴不足贯穿 SLE发生发展始终, 滋阴护肾当是重要治则。 滋补肾 阴, 首选地黄。 邪毒热甚时用生地黄, 本虚肾亏为主 用熟地黄。 除地黄外, 滋补肾阴还可选用天冬、 石斛、 女贞子、 枸杞子、 山茱萸等。 病程日久, 阴损及阳, 另 外大剂量或长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂也可 导致肾阳虚衰, 病情发展到阳虚气衰, 治当温润补 肾, 药用菟丝子、 鹿角片、 牛膝、 桑寄生等。

以平为期

SLE发病的免疫学基础是体液免疫亢进、 细胞 免疫失衡的紊乱, 中医病机即是阴阳不调。 治疗目的 在于调节免疫的平衡, 促成阴平阳秘, 以平为期。 热 毒亢盛以清热解毒祛其邪, 血热妄行以凉血散瘀, 正 气不足补其虚, 均是调整阴阳平衡的治法。 温教授除 了药物的干预和治疗外, 对SLE患者及家属的情绪调 整、 家庭环境、 生活起居、 饮食调养等方面的指导也 是强调平和。 告知患者及家属SLE病情复杂, 迁延反 复, 经过定期检查及合理的治疗, 能得到缓慢的治 愈。 家属宜给予温馨的养病和治病环境, 患者遵从 医嘱, 戒急于求成, 保持情绪平稳, 放松平静, 忌大 起大落和多愁善感。 多听轻音乐, 环境宽松, 生活规 律, 活动期注意休息, 缓解期适当锻炼。 避免感染、 日照、 劳累、 不恰当停药等发病诱因。 饮食忌喝咖啡 等烈性饮料, 避免可诱发SLE的食物: 如芹菜、 无花 果、 蘑菇、 烟熏食物、 苜蓿类种子和豆荚等。

病案举隅

患者某, 女, 30岁, 2012年8月16日初诊。 自2012 年8月初, 无明显诱因发热, 体温最高可达40.5℃, 伴面部红斑、 关节痛、 口腔溃疡。 2012年8月15日就 诊于某省级医院, 查: 抗核抗体1: 320, 抗ds-DNA (+++) , 抗心磷脂抗体(+++) , 抗可溶性核蛋白抗 体(+) , 抗Sm(+) , 抗RNP(+) , 抗SSA (-) , 刻诊: 高热, 面部红斑, 皮肤紫斑, 口腔溃疡, 烦躁口渴, 关 节肌肉疼痛, 纳可, 舌质红、 苔薄黄, 脉细数。 西医诊 断: 系统性红斑狼疮急性发作期。 中医诊断: 阴阳毒 热毒炽盛型。 治法: 清热解毒, 凉血消斑。 处方: 生 地黄15g, 赤芍12g, 牡丹皮12g, 水牛角 (先煎) 20g, 升麻 6g, 制鳖甲 (先煎) 12g, 金银花15g, 凌霄花10g, 七叶一 枝花15g, 炒白芍15g, 益母草20g, 知母10g, 青蒿10g, 苦参15g, 甘草5g。 7剂, 水煎服, 每日1剂, 同时予醋酸 泼尼松片 (强的松) 口服, 每次20mg, 每日3次。

二诊(2012年8月22日 ) : 发热已退, 面部红斑及 皮肤紫斑颜色略淡, 烦躁口渴好转, 仍有口腔溃疡及 关节肌肉酸痛, 膝关节不适, 胃脘不舒, 舌红、 苔薄白, 脉细。 上方去知母、 凌霄花, 炒白芍改为30g, 加牛膝 12g, 桑寄生12g, 生麦芽30g。 14剂, 水煎服, 日1剂。

三诊(2012年9月3日 ) : 胃脘不适好转, 面部红斑 及皮肤紫斑已消退, 轻度口渴, 便秘, 前方去水牛角、 金银花, 加石斛12g, 火麻仁10g。 14剂, 水煎服, 日1 剂。 强的松逐步减量口服, 每周减量10%。

四诊(2012年10月4日 ) : 诸症稳定, 略感身体疲 乏, 腰膝软, 前方去青蒿、 苦参, 加太子参15g, 川牛 膝10g, 炒杜仲10g。 14剂, 水煎服, 日1剂。 2012年10月18日复查抗核抗体1: 160, 抗ds-DNA (++) , 抗心磷脂抗体(++) , 抗可溶性核蛋白抗体 (+) , 抗Sm(+) , 抗RNP(+) , 抗SSA (-) 。 12个月后 患者停服激素, 坚持中药治疗至今, 症情稳定。

来源:中华中医药杂志 作者:匡唐洪 温成平

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