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顾植山从“少阳为枢”角度运用柴胡桂枝干姜汤治验体会

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2018-02-08
柴胡桂枝干姜汤出自 《伤寒论·辨太阳病脉证并 治下》第147条: “伤寒五六日, 已发汗而复下之, 胸 胁满微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒 热心烦者, 此为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之” 。 笔 者2015年4月开始随龙砂医学流派代表性传承人顾 植山教授门诊学习, 发现顾老师临证时经常运用柴 胡桂枝干姜汤, 效果很好, 同时顾老师运用该方时有 自己的独到见解, 现举案例如下。

讨论

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、 桂枝、 干姜、 天花粉、 黄芩、 牡蛎、 炙甘草7味中药组成。 柴胡苦平, 疏肝开 郁, 和解退热, 黄芩苦寒, 清热燥湿, 柴胡、 黄芩合 用, 则可解少阳胆腑之郁热; 天花粉, 甘寒而微苦, 可 清热泻火、 生津止渴; 牡蛎, 咸寒性涩, 可软坚散结, 调畅气机; 桂枝, 辛甘而性温, 干姜辛热, 桂枝、 干姜 合用, 通阳化阴, 温通经脉; 干姜配甘草, 辛甘化阳, 温补脾阳, 而炙甘草又可调和诸药, 固护胃气。 该方 寒温并用, 攻补兼施, 既可和解少阳枢机, 舒肝泻 热, 又可温化寒邪。

柴胡桂枝干姜汤证的主要证候特征为: “胸胁满 微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心 烦” 。 石胜男等 [3] 认为, 柴胡桂枝干姜汤证的临床表 现方面主要抓胁痛、 口渴、 便溏3个主症, 其病机主 要为肝胆郁热、 脾虚、 津伤。 徐维浓等 [4] 认为, 柴胡桂 枝干姜汤证病机可概括为: 胆热脾寒。 刘渡舟教授指 出, 柴胡桂枝干姜汤 “寒热并用, 肝脾同治, 既清肝 胆之热, 又温脾胃之寒, 故用于治疗这类寒热错杂的 肝脾疾患, 疗效卓著” [5] 。

顾植山老师实际在临床运用柴胡桂枝干姜汤时, 也并非完全依照胆热脾寒的病证出发, 而是从 “少阳 为枢” 角度考虑。 《素问 ·阴阳离合论》 曰: “是故三阳 之离合也, 太阳为开, 阳明为阖, 少阳为枢……是故三 阴之离合也, 太阴为开, 厥阴为阖, 少阴为枢” 。 人体 阴阳是以 “开阖枢” 的动态形式存在的。 魏丹霞等 [6] 认为, “枢” 之病, 病在半表半里、 阴 阳交接之地, 既不可汗, 又不可下 , 则用 “和法” 为治 则, 以恢复其枢机的作用。 顾老师认为少阳为枢有3 层意思, 一是太阳、 阳明表里之枢; 二是厥阴出表之 枢, 三是阳证入阴之枢。 若少阳枢机不利, 必然导致 气机升降失调, 从而成为疾病发生的重要因素。 通过 调理少阳枢机, 使阳明之邪出太阳而解; 使厥阴病出 少阳而愈。

顾老师认为, 结合五运六气理论应用本方, 临 床效果会更好。 如, 春三月为少阳之气升发之时, 只 要患者临证时出现脉弦、 腹泻, 或者只有脉弦, 再有 柴胡桂枝干姜汤证中的一证即可适用于柴胡桂枝干 姜汤。 六经传变从少阳传至太阴, 病在少阳太阴之 间时, 运用柴胡桂枝干姜汤, 不但发挥了少阳枢转机 能, 又可兼治太阴腹满、 泄泻之证。 对柴胡桂枝干姜 汤治疗腹泻证, 顾老师还认为, 当邪气由少阳刚入太 阴之时, 也可以通过调理少阳枢机把阴证 “机转” 回 少阳而愈, 这与叶天士的 “入营犹可透热转气” 的理 论有异曲同工之妙: 而邪在少阳时和解少阳, 邪刚入 了太阴, 犹可 “机转” 回阳。

顾老师在使用本方时还经常根据患者的体质状 况、 病情的寒热轻重等因素在用量上进行调整, 若手 足冷凉、 畏寒、 便溏重者, 则重用干姜、 桂枝, 而减少 黄芩用量; 舌红苔黄、 口苦、 烦热重者, 则加重黄芩用 量, 而减少桂枝、 干姜用量。 同时在方药用量和煎煮方 面 (以水1 800mL煮取900mL, 去滓, 再煎取450mL, 分 3次温服, 每次150mL)有自己独特的要求, 注重符合 经典, 符合原文, 尽量不得擅自改动原方的剂量和药 物。 尤其方中柴胡一药, 性味苦, 微寒, 归肝、 胆经, 和 解表里, 疏肝升阳, 为方中主药之一, 剂量不可过小, 否则无法起到 “少阳为枢” 的功效。

来源:中华中医药杂志 作者:吴同玉 陶国水
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