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胃癌

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消化道肿瘤术后辨治经验

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-08-22
消化道肿瘤有较高的发病率和死亡率,如胃癌 的死亡率为 23. 03% [1 ] 。手术治疗是消化道肿瘤的 主要治疗方法,但术后出现的并发症,如疼痛、发 热、泄泻 [2 ] 等,严重影响患者的生活质量和术后 康复。中医药治疗消化道肿瘤术后诸症较有特色, 如大承气汤在促进老年胃癌术后患者胃肠功能恢复 方面效果良好 [3 ] 。我们采用芳化轻宣法辨治消化 道肿瘤术后患者取得较好疗效,现将经验介绍如下。

1 气血怫郁持续,当取芳化轻宣

健康机体气血处在一种和畅流转的系统之中, 气血一旦受阻,就会引发疾病 。“人之所有者,血 与气耳 ”( 《素问·调经论》 ) ,只有气血流通,津 液布散,并濡润五脏六腑、四肢百骸,才能使人体 生理活动处于安宁有序的状态,故临证重视气血宜 流不宜滞,主张调理气血,使其流动,崇尚元代朱 丹溪的 “怫郁致病”之说 。《丹溪心法》曰 : “气 血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身 诸病,多生于郁。 ”对于肿瘤患者来说,气血怫郁 在其发病及病情发展变化过程中起着重要作用,诊 治消化道肿瘤术后患者,这一点显得尤为重要。从 字面上看 ,“怫郁”可作忧郁解,是情志抑郁不得 舒展的意思。朱丹溪言气血怫郁,除了体现情志 致病因素外,尚有气血郁滞而通行不畅的病理学 含义。

消化道肿瘤患者原本就有情志怫郁的缘由,手 术后不良的情绪影响仍将持续,而消化道器官创伤 致使脾胃功能受损严重,运化乏力,升降失司,气 血生化不足,气机紊乱,血行不畅,以致产生湿 浊、痰饮、瘀毒、郁火等病理产物。此时,通过培 补脾胃、扶阳滋阴、疏肝理气、活血化瘀、清解郁 火、化痰渗湿等法治疗,可取得较好的临床疗效。 但仍有部分患者疗效不够理想,临床表现为形体偏 瘦、面色萎黄、精神萎靡、情绪低落、肢倦乏力、 夜寐不安、眠浅易醒、胃纳呆滞、口中黏腻时觉微 苦、口干咽燥、脘腹隐痛、全身酸楚之类,症状反 复,迁延不愈,病程超过 3 个月者。治疗时进补则 碍胃,温阳易上火,消导则伤正,即使阴阳并调, 诸法同进,治疗还是颇为棘手。对于这种病程较 长、病情缠绵的消化道肿瘤术后患者,辨证要抓住 气血郁滞、通行不畅这一病机关键,治疗时不用重 剂破气逐瘀,而以芳化轻宣为主,流通气血,使之 条达 。《温热经纬》强调 “重病有轻取之法” ,曰 “气贵流通,而邪气扰之则周行窒滞,失其清虚灵 动之机,反觉实矣。惟剂以清轻,则正气宣布,邪 气潜消,而窒滞自通。误投重药,不但已过病所, 病不能去,而无病之地,反先遭克伐” 。又曰: “惟五气外侵,或七情内扰,气机窒塞,疾病乃 生。故虽对极虚之人,既病即为虚中有实,总宜按 证而施宣通清解之法,一味蛮补,愈阂气机,重者 即危,轻者成锢。 ”组方当以芳香平和之品为主,如百合、淮小麦、陈皮之类,以及花类中药。自拟 “三花百草饮” ,药用绿梅花、玫瑰花、代代花、 野百合、台乌药、广陈皮、缩砂仁、白芍、淮小 麦、大枣和生甘草,意在芳香悦神,清润宣通,疏 和气血,醒脾开胃。

2 开阖枢机失利,手足少阳同治

《素问·六微旨大论》云 : “出入废则神机化 灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、 壮、老、已; 非升降则无以生、长、化、收、藏, 是以升降出入,无器不有。 ”就人体生命活动而 言,气机的出入升降运动是根本。那么人体之气出 入升降运动的枢机在何处? 其枢机应在少阳。因少 阳枢机平顺安和,则气机开阖自如,出入升降正 常; 如少阳枢机受邪,开阖不利,则气机运动失 常,诸病生焉。消化道肿瘤涉及食管、胃、肠、 肝、胆、胰腺等器官,与脾胃、肝胆等脏腑关系密 切,更贯穿于上中下三焦。对于术后患者,病情复 杂,虚实兼见,其中表现为气机出入升降异常的情 况颇多,如邪在半表半里则寒热往来,胃气上逆则 呕哕不除,浊气不降则脘腹胀满等。

消化道肿瘤尤其是肝、胆、胰腺等肿瘤术后患 者症状多见反复,气机出入升降失常,关键在于少 阳开阖枢机不利,不仅要责之足少阳胆经,而且还 要责之手少阳三焦经。足少阳主气之出入,手少阳 主气之升降,而此类患者往往湿热邪气为患,阻遏 气机,枢机不利,出入升降失衡。清代医家何秀山 曰 : “足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化, 一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受 湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中相火乃炽。 ” 治疗当手足少阳并重,通过和解少阳,使其平衡。 对此推崇清代医家俞根初之蒿芩清胆汤。蒿芩清胆 汤证乃湿热郁阻手足少阳,导致三焦气滞,升降失 司; 胆气不疏,出入失常。该方正是体现手足少阳 并治之思路,其中青蒿一味,既苦寒透热,又芳香 化湿,与黄芩、半夏相配,苦辛通降,除表里湿 热,方中含温胆汤意,能分消走泄,祛三焦湿热, 加碧玉散 ( 滑石、青黛、甘草) 增加清利之力。 全方手足少阳同治,和解表里、清利上下共用,出 入升降兼顾,既有和解足少阳胆之功,又有通利手 少阳三焦之效。

3 药毒损伤气血,急扶中州脾阳

《脾胃论》曰 : “百病皆由脾胃衰而生也。 ”脾 胃位于中焦,脾为脏,胃为腑,脾与胃相为表里。 脾和胃同属消化系统的主要脏器,其中脾更是主 导。因脾具有主运化、升清和统摄血液的功能,人 体气血津液生化调节有赖脾的生理作用正常发挥, 脾对机体生命活动的持续起到至关重要的作用。消 化道肿瘤患者素体正气较弱,加之外科手术损伤致 气血不足,如再予化疗、放疗之类,患者的气血受 损更甚,元气更虚,以致抗邪能力进一步下降,阴 阳失调,脏腑功能紊乱,可出现一系列症状,如身 体虚弱,形体消瘦,神疲乏力,头晕目眩,肢体困 倦,脱发,肌肤甲错,面色萎黄,手足麻木等。消 化道肿瘤患者先行手术再加化疗,药毒败胃,损伤 气血,若毒副反应明显,人体阳气受损,其中脾阳 首当其冲。脾阳被遏,运化失司,中州寒湿留滞, 气机不畅,升降失调,气血生化乏源,患者虚实夹 杂,诸症蜂起,此时当急扶脾阳,首选理中丸,以 激发、温运、壮大脾之阳气。理中丸中干姜一味显 得颇为重要,临证活用干姜,或温阳健中,或和胃 止吐,或散寒止痛,或化湿止泻等,可谓得心应 手 [4 ] 。通过振奋脾阳,培扶中土,生化气血,灌 溉四傍,鼓舞人体正气,抵御药毒之害。

4 典型病例

患者,男,75 岁,2014 年 9 月 3 日初诊。主 诉: 肝内胆管癌术后 2 个月、发热 2 天。半年前患 者因腹痛、皮肤巩膜黄染就诊,实验室检查提示肝 功能异常,腹部 CT 考虑胆管恶性肿瘤伴肝内胆管 扩张、胆囊结石。行逆行胰胆管造影 + 十二指肠乳 头切口术 + 胆道支架成形术,术后诊断符合胆管恶 性狭窄,考虑肝内胆管癌 BismuthⅠ型。经胆汁及 胆管刷片细胞学检查,均提示可疑癌细胞。2014 年 6 月 18 日行全麻下半肝切除术,病理提示胆总 管低分化腺癌。2014 年 6 月 27 日 CT 复查示: 肝 门部胆管癌切除 + 胆肠吻合术后改变,部分肝内胆 管少许积气,Glisson 鞘积液,少量腹水,双侧胸 腔少量积液及右下肺膨胀不全。术后 2 个月余,反 复发热 4 次,体温超过 38℃,每次持续 3 ~ 5 天, 需用抗生素静脉滴注治疗。近 2 日反复发热,怕 冷,体温 37. 8℃。

刻诊: 形体偏瘦,面色不华,神情显疲,胸胁 不舒,脘腹胀满、饱食尤甚,纳食不馨,时有嗳 气,晨起口苦,偶泛酸水,夜尿 2 次,大便偏干。 舌质红边紫暗、舌下脉络瘀滞、苔白腻花剥,脉弦 滑略弱。中医辨证为湿热郁阻少阳,枢机失利,治当手足少阳并重, 以蒿芩清胆汤加减。处方: 青蒿 10g, 炒黄芩 10g, 姜竹茹 10g, 姜半夏 10g, 茯苓 15g, 炒枳壳10g, 陈皮10g, 条叶旋覆花15g, 金钱草 30g, 黄连 6g, 吴茱萸 2g, 白英 30g, 麦冬 15g, 鸡内 金 15g, 甘草 10g。14 剂, 每日 1 剂, 水煎服。 2014 年 9 月 17 日二诊: 服药 2 剂, 热已退去, 精神转振, 纳食亦增, 口苦泛酸消失, 苔仍花剥。治 守前法, 上方去旋覆花、 黄连、 吴茱萸、 鸡内金, 加刘 寄奴 15g、 北沙参 15g、 无花果 30g、 南柴胡 10g。14 剂, 每日 1 剂, 水煎服。服后诸症消失, 病情稳定。

按语: 本例患者为胆总管低分化腺癌术后反复 发热, 症见胸胁不舒, 脘腹胀满、 嗳气、 口苦, 苔白腻, 此为湿热郁结肝胆、 弥漫三焦, 气机不畅, 阴液偏亏, 枢机失利, 胆气出入不畅, 三焦升降失常, 治当手足 少阳并重, 治以蒿芩清胆汤去滑石、 青黛为主, 和少 阳、 利湿热, 合左金丸( 川连、 吴茱萸) 泄肝热, 加金 钱草、 鸡内金利胆腑, 旋覆花清湿热, 降逆气, 白英、 麦冬清热养阴。复诊疏肝胆、 畅三焦治法不变, 增阴 液、 理气血, 以资巩固。

参考文献

[ 1] 许玲, 魏品康, 李相勇, 等. 胃癌从 “痰” 论治浅析[ J] . 中 医杂志, 2002, 43( 10) : 728- 729.
[ 2] 张坚, 张家驹. 奠土汤治疗胃癌术后倾倒综合征 17 例 [ J] . 中医杂志, 2002, 43( 12) : 928- 929.
[ 3] 黄亚波, 杨伟伟, 陈彬. 大承气汤灌肠配合穴位按摩对 老年胃癌术后胃肠功能的影响[J] . 浙江中医杂志, 2014, 49( 3) : 182.
[ 4] 陈永灿. 简易名方临证备要[M] . 北京: 人民卫生出版 社, 2016: 233.

来源:中医杂志 作者:白钰 陈永灿
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