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风湿性关节炎

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痹证多在少阴 胡希恕验案举隅

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-10-15
胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐

胡希恕先生是近代著名的经方大师, 最先提出 《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》 , 《伤寒论》中的 六经来自八纲, 而非《黄帝内经》中脏腑经络的六 经。 胡老在临床中有其独特的辨证思维体系, 即先辨 六经, 再辨方证, 强调 “方证是辨证论治的尖端” , 将经方运用得出神入化, 临床疗效卓著 [1] 。 冯世纶教授是胡希恕先生亲传弟子, 多年来一 直专注于经方研究, 整理总结了胡希恕先生对经方 的研究成果, 并考证经方理论体系的形成。 在临床 中, 继承了胡老 “先辨六经, 再辨方证” 独特的辨证 思维体系, 且在胡老以方类证、 以病位类证的基础 上, 对《伤寒杂病论》 中的方证进行了六经类证的探 讨, 从医五十余年, 精通内、 外、 妇、 儿、 皮肤各科, 尤擅男科, 活人无数 [2] 。 本文试探讨总结胡老、 冯老运用六经方证辨证 治疗痹证的临床经验, 以资后学学习借鉴。

痹证多在少阴

在胡希恕先生倡导的六经八纲经方医学理论体 系中, 认为在疾病发展过程中, 邪正分争的动态症 状反应分类, 以病位和病性的统一为标识, 即六经病 (证)按病位分表、 里、 半表半里, 按病性分阴与阳, 则太阳病(证) 为表阳证, 阳明病(证) 为里阳证, 少 阳病(证) 为半表半里阳证, 少阴病(证) 为表阴证, 太阴病(证)为里阴证, 厥阴病(证)为半表半里阴 证, 即无论何种症状反应, 在病位不出于表、 里、 半 表半里; 在病性不出于阴和阳, 三而六之, 形成了六经辨证体系, 也即八纲的体现 [3] 。 据此, 若病位集中 体现于表的即可称之为表证, 揭示了机体欲借发汗 的机转, 自体表以解除疾病而未得解除的抗病机制 (病机) 。 若病性为阳 (太过) , 则为太阳病; 病性为 阴 (不及) , 则为少阴病。

痹证急性初起多为表阳证, 属太阳病, 而患者 在找中医看病时, 大多已过了痹证急性发作期, 很 多都是短则几年长则数十年病史的痹证患者, 此时 患者的机体往往呈现出衰退、 抑制、 虚弱等这类不 及 (阴性)的症状反应。 因此, 痹证在中医临床中更 多见到的是病位在表、 病性为阴性的表阴证, 即少 阴病(证) 。 故胡希恕先生提出 “痹证多在少阴” 的 论断。

《伤寒论》第174、 175条, 《金匮要略·痉湿暍病 脉证治第二》第23、 24条: “伤寒八九日, 风湿相抟, 身体疼烦不能自转侧, 不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂 枝附子汤主之, 若其人大便硬小便自利者, 去桂加白 术汤主之” , “风湿相抟, 骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之” 。 这两条论述的即是 属于痹证中少阴病或是以少阴为主兼有太阴病的范 畴。 根据上述条文及临床经验, 胡老创立了桂枝加术 附汤, 即桂枝汤再加上苍术、 附子, 治病在少阴或兼 有太阴的痹证, 即表虚寒证见关节疼痛、 汗出恶风、 小便不利者。 胡老临床治疗痹证术多用苍术, 附子不 用生附子用炮附子。 若恶风特别明显, 加黄芪; 若兼 有心悸, 加茯苓。 胡老特别强调黄芪在治疗表虚、 表 湿方面的作用, 称其为皮肤的营养剂, 古人云: “邪之 所凑, 其气必虚” , 表虚则湿停于表, 表虚不恢复则 湿亦难去。 黄芪使正气充足于表, 使湿亦无处可停。 因此, 当患者出现恶风明显, 表虚不固的情况时, 重 用黄芪。 桂枝加术附汤方证是胡老临床应用机会最 多的方证, 常见的风湿、 骨刺、 骨质增生, 辨证属少阴 证的均有疗效。

此外, 胡老在临床中常用治疗以少阴证为主的痹 证方证还有葛根加术附汤和桂枝芍药知母汤两个方 证, 冯老在继承胡老治疗痹证经验的基础上, 在临床 中常用于治疗以少阴证为主的痹证方证还有二加龙 牡加苓术汤方证。

其一, 葛根加术附汤, 即葛根汤再加上苍术、 附 子而成。 葛根汤出自 《伤寒论》第31条: “太阳病, 项 背强几几, 无汗恶风, 葛根汤主之” 。 葛根汤本属治 太阳病的方证, 如陷入表阴证即少阴病, 则应加附子 以温阳解表, 为治葛根汤证而变为少阴证者。 故本方 证用于以少阴病为主而兼有太阴病的痹证, 症状表 现为发热无汗、 恶寒明显、 身重、 项背强痛的慢性关 节炎等。 临床中即使未见项背强痛, 亦可依据六经辨 证的思路运用本方。 其二, 桂枝芍药知母汤方出自 《金匮要略·中风 历节病脉证并治第五》第8条: “诸肢节疼痛, 身体尪 羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母 汤主之” 。 冯老将本方证归属少阴阳明太阴合病证, 辨证要点为: 关节疼痛、 肢体肿而气冲呕逆者 [4]150 。 胡老曾运用该方加石膏治愈多年未解的风湿热。 本 方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。 故本方 证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹证, 症状 表现为关节疼痛变形、 脚肿明显、 伴有气冲呕逆的这 一类慢性类风湿疾病。

其三, 二加龙牡加苓术汤, 即桂枝龙骨牡蛎汤方 加上白薇、 附子、 苍术、 茯苓而成。 桂枝龙骨牡蛎汤方 出自 《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》 第8条: “夫失精家, 小腹弦急, 阴头寒, 目眩发落, 脉极虚 芤迟, 为清谷、 亡血、 失精。 脉得诸芤动微紧, 男子失 精, 女子梦交, 桂枝龙骨牡蛎汤主之” 。 《小品方》 云: “虚弱浮热汗出者, 除桂加白薇、 附子, 名曰二加龙 骨汤” , 是该证的变治。 二加龙牡加苓术汤方证为桂 枝加附子汤治在少阴, 白薇、 龙骨、 牡蛎治在阳明, 苍 术、 茯苓治在太阴。 故本方证用于以少阴病为主而兼 有阳明太阴病的痹证, 症状表现为关节肿痛变形、 易 汗出、 盗汗、 心悸、 舌红、 口干的这一类慢性类风湿疾 病。 临床中若见到服该方后恶心呕吐的, 多是白薇的 味道不好造成, 冯老在临证中则将白薇换成知母。

痹证六经均有

经方治疗痹证不是辨病论治, 也不是某一经验 方, 而是根据症状反应辨六经, 辨方证, 求得方证对 应而治愈病。 虽然胡希恕先生称 “痹证多在少阴” , 但实质上痹证亦可见于少阴以外的方证。 以下是总 结出的一些胡希恕先生临床常用的合病方证。

1. 太阳阳明合病——麻杏薏甘汤方证 麻杏薏 甘汤方出自 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第21 条: “病者一身尽疼, 发热, 日晡所剧者, 名风湿。 此 病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁 薏苡甘草汤” 。 冯老将本方证归属太阳阳明合病证, 辨证要点为: 周身关节痛、 发热、 身重或肿者 [4]164 。 临床中各种急、 慢性风湿病, 或无名热, 急、 慢性肾炎, 骨关节病等均可运用本方。 故本方证常用于治疗急 性风湿热, 症见一身关节疼痛、 发热、 身重或肿, 太 阳阳明合病的湿热痹证。

2. 太阳少阳合病——柴胡桂枝汤方证 柴胡桂 枝汤方出自 《伤寒论》第146条: “伤寒六七日, 发热, 微恶寒、 支节烦痛、 微呕、 心下支结, 外证未去者, 柴 胡桂枝汤主之” 。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证 治第十》附方(二) : “ 《外台》柴胡桂枝汤方治心腹 卒中痛者” 。 冯老将本方证归属太阳少阳合病证, 辨 证要点为: 半表半里热证而见口苦、 咽干、 目眩、 胸胁 苦满、 纳差的小柴胡汤证与发热、 汗出、 恶风、 脉浮 缓的桂枝汤证同时并见者 [4]292 。 太阳病转属少阳柴胡 汤证, 外证未去则与柴胡桂枝汤。 外感重证往往于发 病之初, 即常见太少并病或合病, 又条文中有 “支节 烦痛” 之治, 则本方可用于治疗急性风湿关节炎, 或 用于感冒后关节痛。 故本方证常用于治疗急性风湿 性关节炎及外感之后出现的关节痛, 症见发热恶寒、 四肢关节痛的太阳表证, 同时又有微呕、 胸胁苦满的 半表半里阳证, 太阳少阳合病的痹证。 若出现口干舌 燥, 还可在本方中加石膏以清阳明里热。

3. 太阳太阴合病——防己黄芪汤方证 防己黄 芪汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第 20条: “风水, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤 主之” , 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第22条: “风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之” , 《金匮要略· 水气病脉证治第十四》附方: “ 《外台》 防己黄芪汤治风水, 脉浮为在表, 其人或头汗出, 表 无他病, 病者但下重, 从腰以上和, 腰以下当肿及 阴, 难以屈伸” 。 冯老将本方证归属太阳太阴合病 证, 辨证要点为: 脉浮、 汗出恶风、 身重、 身半以下肿 重者 [4]136 。 临床中常用其治风湿风水、 表虚汗出而恶 风者。 故本方证常用于治疗表虚特别明显同时表湿 重的风湿性关节炎, 症见脉浮、 身重、 四肢浮肿、 汗 出恶风明显的太阳太阴合病之痹证。

4. 太阳阳明太阴合病——越婢加术汤方证 越 婢加术汤方出自 《金匮要略· 水气病脉证治第十四》 第5条: “里水者, 身面目黄肿, 其脉沉, 小便不利, 故 令病水。 假令小便自利, 此亡津液, 故令渴也, 越婢 加术汤主之” , 《金匮要略·水气病脉证治第十四》 第23条: “里水, 越婢加术汤主之, 甘草麻黄汤亦主 之” , 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方: “ 《千金方》越婢加术汤, 治肉极, 热则身体津脱, 腠 理开, 汗大泄, 厉风气, 下焦脚弱” 。 冯老将本方证归 属太阳阳明太阴合病证, 辨证要点为: 周身浮肿、 脉 浮、 恶风的越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者 [4]168 。 本方与前面所提到的桂枝芍药知母汤方证均治疗类 风湿性关节炎, 区别在于本方证除疼痛外, 其肿胀可 表现为水肿, 头面四肢皆可出现, 而前方证多见四肢 关节重着肿痛。 故本方证常用于治疗各种急慢性风 湿性关节炎, 症见四肢关节肿胀、 疼痛、 小便不利、 口舌干燥的太阳阳明太阴合病之痹证。 本方加附子、 茯苓治疗腰腿麻痹、 下肢痿弱以及关节疼痛兼有水 气者。

5. 厥阴太阴合病——柴胡桂枝干姜汤合当归芍 药散方证 柴胡桂枝干姜汤方出自 《伤寒论》第147 条: “伤寒五六日, 己发汗而复下之, 胸胁满微结, 小 便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者, 此 为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之” , 《金匮要略·疟 病脉证并治第四》附方(三) : “柴胡桂姜汤方, 治疟 寒多, 微有热, 或但寒不热, 服一剂如神效” 。 冯老将 本方证归属典型上热下寒的厥阴病证, 辨证要点为: 半表半里虚寒证而见四肢厥冷、 口干或苦、 心下微结 者 [4]307 。 临床中不仅用于治疟, 一些慢性病, 如见四 肢发凉、 厥冷而同时有口苦咽干者, 或是久久不愈的 无名低热, 也可运用本方。

当归芍药散方出自 《金匮要略·妇人妊娠病脉 证并治第二十》第5条: “妇人怀妊, 腹中疞痛, 当归 芍药散主之” , 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第 二十二》第17条: “妇人腹中诸疾痛, 当归芍药散主 之” 。 冯老将本方证归属太阴病证, 辨证要点为: 腹 痛拘急、 头晕心悸、 小便不利者 [4]268 。 临床中常用于 治血虚血瘀及水湿停滞的腹中急痛症, 其人或冒眩, 或心下悸, 或小便不利而有血虚水盛的表现者。 原 条文虽说是妇人腹中诸疾痛, 而在临床实际运用中, 无论男女只要见到太阴血虚水盛者皆可用之来养血 利水。

二方合用是胡老长期临床实践中总结出来的经 验, 因为出现柴胡桂枝干姜汤方证的患者常合并有 当归芍药散方证。 此方也是胡老冯老临床中常用的 合方。 故本方证治疗的痹证与一般的风湿、 类风湿不 同, 症见四肢疼、 身体疼, 不是关节疼, 疼痛不剧烈, 但持续, 甚至麻痹不仁。 柴胡桂枝干姜汤方证治在厥 阴, 当归芍药散方证治在太阴, 二方合用治疗上热下寒、 血虚水盛的厥阴太阴合病之痹证。

验案举隅

1. 桂枝加术附汤方证 患者某, 女, 60岁, 2016 年3月5日初诊: 右腿痛8月余。 自述吹空调引起, 坐凉 凳子屁股冰, 口中和, 大便偏干, 日一行, 苔白腻脉左 弦。 西医诊断为坐骨神经痛; 中医诊断为痹证, 辨六 经属少阴太阴合病, 辨方证为桂枝加术附汤加茯苓 大黄方证。 处方: 桂枝10g, 白芍18g, 炙甘草6g, 苍术 15g, 茯苓12g, 川附子20g, 大黄3g, 生姜3片, 大枣4 枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2016年3月12日二诊: 右腿 痛早起轻, 眠好转, 大便为常, 走路时腿痛, 苔白脉 细弦。 处方: 上方增川附子 (先煎) 45g。 7剂, 水煎服, 每 日1剂。 2016年3月19日三诊: 右髋外侧至踝痛, 口干 微苦, 卧则轻, 走路痛沉, 眠可, 苔白脉细。 处方: 桂 枝10g, 白芍15g, 知母12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓 15g, 生龙骨 (先煎) 15g, 生牡蛎 (先煎) 15g, 川附子18g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者仍在 治疗中。

按: 患者右腿痛因吹空调引起, 坐凉凳子屁股 冰, 口中和, 整体呈现但寒无热, 为少阴; 苔白腻, 大 便偏干, 为太阴虚寒造成人体正常津液生成不足而 成水饮, 而非阳明里热, 脉弦, 提示有寒, 有水饮, 有 筋脉拘急。 故辨六经属少阴太阴合病, 辨方证为桂 枝加术附汤加茯苓大黄方证。 桂枝加术附汤的方证 应用要点已见于上, 那为何加大黄呢? 是因于患者疼 痛偏于一侧, 故仿大黄附子汤意而加之。 这是胡老治 疗痹证的独有经验, 思路来自 《金匮要略·腹满寒疝 宿食病脉证治第十》第15条: “胁下偏痛, 发热, 其脉 紧弦, 此寒也, 以温药下之, 宜大黄附子汤” , 即用大 黄佐以温性的附子、 细辛去偏于一侧的沉寒。 且因 患者疼痛拘挛, 故一诊白芍用量即用至18g, 暗合芍 药甘草汤之意。 二诊, 患者右腿痛早起轻, 眠好转, 大便为常, 说明方证对应, 而疼痛仍有, 故增附子增 强机能, 去寒湿, 逐痹痛。 三诊时, 患者出现口干微 苦的新症状, 为轻微的阳明热, 右髋外侧至踝痛, 为 少阴, 走路沉, 为太阴水饮。 故辨六经属少阴阳明太 阴合病, 辨方证为二加龙牡加苓术汤加知母方证。 由 三诊的处方可以看出, 治疗痹证是方证对应, 必须根 据症状反应随时调整用药, 而不是一方到底, 辨病论 治。 目前该患者仍在治疗中。

2. 二加龙牡加苓术汤方证 患者某, 女, 37岁, 2015年3月2日初诊: 强直性脊柱炎2年, 右腿痛20d, 2015年2月9日在山东昌乐县人民医院核磁CT诊为强 直性脊椎炎滑膜炎, 查血沉54mm/h。 汗出不多, 口 干, 髋关节膝关节痛, 无关节肿, 畏寒甚, 夏天也盖厚 被子, 四逆, 大便黏滞, 2-3日1行。 苔白腻, 脉细弦。 中 医诊断为痹证, 辨六经属少阴阳明太阴合病, 辨方证 为二加龙牡加苓术汤方证。 处方: 桂枝10g, 白芍15g, 白薇12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓12g, 生龙骨 (先煎) 15g, 生牡蛎 (先煎) 15g, 川附子 (先煎) 30g, 生姜3片, 大 枣4枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年3月10日二诊: 右腿痛减, 口干畏寒减, 四逆减, 大便日1行, 服药后 胃不适欲呕, 舌麻, 苔白根腻, 脉细。 处方: 上方去白 薇, 加知母15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年3月24 日三诊: 右腿痛已不明显, 但走路乏力, 畏寒减, 口干 轻, 天冷感四逆, 大便1-2日1行, 苔白根腻, 脉细弦。 处方: 上方加狗脊15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015 年4月7日四诊: 髋关节膝关节痛减, 仍怕凉, 头易汗 出, 口干, 大便2日1行, 眠差, 苔白根腻, 脉细。 处方: 桂枝10g, 白芍10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生 龙骨 (先煎) 15g, 生牡蛎 (先煎) 15g, 狗脊15g, 川断15g, 川 附子 (先煎) 30g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂, 水煎服, 每日 1剂。 2015年4月21日五诊: 髋关节痛减, 走路多则膝 关节痛, 口干减, 近胸前及椎区痛闷, 头汗出, 乏力, 大便1-2日1行, 苔白根腻, 脉细。 处方: 上方加生薏苡 仁30g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年5月12日六诊: 髋关节痛已, 走路多则膝关节痛, 口干减, 近胸前及 椎区痛已, 仍汗出多, 大便2日1行, 月经前期1周, 苔 白根微腻, 脉细。 处方: 桂枝10g, 白芍10g, 白薇12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生龙骨 (先煎) 15g, 生牡 蛎 (先煎) 15g, 狗脊15g, 川附子 (先煎) 30g, 生姜3片, 大枣 4枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年5月26日七诊: 髋 关节痛无, 膝关节痛不明显, 走长路后微痛, 最近头 汗出多, 口中和, 晚上恶风, 手心出汗, 眠差, 半夜醒 后不易入睡, 或心慌, 苔白根腻, 脉细。 处方: 桂枝 10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生龙骨 (先煎) 15g, 生牡蛎 (先煎) 15g, 酸枣仁15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者服上方7剂后, 诸症皆愈。

按: 患者右腿痛, 髋关节膝关节痛, 畏寒, 四逆, 据《伤寒论》第7条: “病有发热恶寒者, 发于阳也。 无热恶寒者, 发于阴也” , 为少阴; 大便黏滞2-3日1 行, 苔白腻为太阴; 口干, 为阳明。 故辨六经属少阴阳 明太阴合病, 辨方证为二加龙牡加苓术汤方证。 二加 龙牡加苓术汤方暗合桂枝加苓术附汤之意。 方中龙骨、 牡蛎均为强壮性的收敛药, 白薇为凉性强壮药, 清虚热止汗, 苍术、 茯苓合附子温阳利水。 二诊, 患 者述服药后胃不适欲呕, 考虑是白薇的味道不好造 成的恶心欲呕, 故将白薇换成知母。 三诊, 因患者四 逆减不明显, 故加强壮祛风湿药狗脊。 四诊, 痛减明 显, 故白芍减量, 因眠差, 增量茯苓。 五诊, 加薏苡 仁, 因患者新增胸前及椎区痛闷, 且苔白根腻, 合薏 苡附子散治疗胸痹。 六诊, 胸痹已, 故去薏苡仁。 七 诊, 患者的髋关节痛无, 膝关节痛不明显, 强制性脊 柱炎症状已不显, 述此次就诊主要是想解决失眠的 问题, 予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加酸枣 仁, 诸症皆愈。 患者强直性脊柱炎2年, 经过7诊, 服 药2月余, 各种临床症状皆消实属不易, 由此可看出经 方治病, 不受西医病名影响, 谨守六经八纲, 临证中 从患者身体反应的症状入手, 有是证用是方, 方药对 证, 必能去能取得非凡的疗效。

3. 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 患者 某, 女, 35岁 , 2015年4月2日初诊: 腰椎间盘突出2年。 腰痛, 易汗出, 恶寒, 发落多, 上周腹泻, 胃脘痛, 眠 差, 心慌, 月经量少, 口干苦, 便秘, 几日一行, 干, 苔 白根腻, 脉细弦。 中医诊断为痹证, 辨六经属厥阴太 阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方 证。 处方: 柴胡12g, 黄芩10g, 花粉12g, 生龙骨 (先煎) 15g, 生牡蛎 (先煎) 15g, 桂枝10g, 干姜10g, 当归10g, 白 芍10g, 川芎6g, 苍术15g, 泽泻18g, 茯苓12g, 炙甘草 6g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月9日二诊: 腰酸痛 轻, 口苦已, 胃脘痛已, 汗出不多, 恶寒减, 脱发少, 眠可, 心慌已, 苔白腻, 脉细。 处方: 上方增干姜15g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月16日三诊: 腰痛劳累 后明显, 恶寒轻, 月经行, 量可, 口干轻, 大便日1-2 行, 黏, 苔白根腻, 脉细。 处方: 上方加防己10g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月23日四诊: 腰痛已不明显, 咽痛4d, 干咳鼻塞, 黄涕, 纳差, 大便可, 苔白, 脉细 弦结。 处方: 柴胡12g, 黄芩10g, 清半夏15g, 党参10g, 炙甘草6g, 桔梗10g, 陈皮30g, 生石膏45g, 茯苓12g, 辛夷10g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 患者服上方7剂后, 诸 症皆消。

按: 患者以腰痛为主诉来就诊, 六经辨证时需结 合详细问诊收集到的症状来判断其六经归属。 易汗 出, 恶寒, 为太阳表证; 口干苦, 发落多, 为上热; 腹 泻, 胃脘痛, 为下寒; 大便干, 便秘, 结合患者整体并 非阳明里实热证, 应为津液亏虚之 “阳微结” ; 眠差, 心慌, 结合月经量少, 为血虚, 血水同源, 血不利则病 水, 故血虚者必水盛, 结合其舌象苔白根腻, 为太阴 水饮之象。 厥阴可兼有表证, 厥阴证消除表证自愈。 故辨六经属厥阴太阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜 汤合当归芍药散方证。 二诊, 诸症减, 证明一诊时方 证正确, 柴胡桂枝干姜汤证属上热下寒的厥阴病, 下 寒为主, 上热由下寒所致, 干姜是方中要药, 故增干 姜加强全方温中祛寒的功效 [5] 。 三诊, 大便日1-2行, 黏, 苔白根腻, 故加防己利水祛湿止痛。 四诊时, 患 者是因外感咽痛就诊, 诉腰痛已不明显, 予小柴胡加 生石膏合桔梗汤加陈皮茯苓辛夷治疗, 诸症皆消。

小结

经方治疗痹证不是辨病论治, 也不是某一经验 方, 而主要依据症状反应进行六经方证辨证, 即根 据患者的症状特点, 先辨六经, 继辨方证, 求得方 证对应而治愈病。 方证对应, 不仅是药证相对, 还 包括量的对应。 另外, 治疗痹证不可能一方到底, 必 须根据患者症状反应, 随证变化用方。 在临证中, 运 用 “痹证多在少阴, 但痹证六经均有” 的治疗思路, 仔细问症状, 准确辨方证, 有是证用是方, 定能效如 桴鼓。

作者:左黎黎 张家玮
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