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史大卓辨治阵发性快速心律失常经验

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-09-01
阵发性快速心律失常属中医学 “心悸”范畴, 西医治疗包括药物和介入干预,虽然多数患者的 病情可以控制,但容易复发。中医药治疗阵发性 快速心律失常从整体入手,在四诊辨证治疗的基 础上,同时注意心功能、心肌供血等方面的变化, 较单纯西医治疗具有优势 [1- 2 ] 。史大卓教授从事中 西医结合治疗心血管疾病临床工作近 30 年,在诊 疗阵发性快速心律失常方面积累了丰富的经验。

1 病因病机

史大卓教授认为阵发性快速心律失常除脏腑 实热或外感发热引起的心动过速外,其病机以气 虚、阴虚、心脾两虚、虚热扰心多见。即使是因 风湿热、病毒性心肌炎引起的心动过速,临床亦 以气虚或气阴两虚兼有虚热较为多见。因此,史 大卓教授认为阵发性快速心律失常并非均属热证 或虚热证,不应一概采用苦寒清热或甘寒清热药 治疗; 其病因病机虽因患者体质禀赋及感邪的性 质不同,症状纷繁,但基本病机为气血不调、血 脉不和、脉气不相顺接而致心脏节律紊乱; 且阵 发性快速心律失常时发时止的特点,与虚风内动、 忽动忽止的特点颇为相似。因此,临床治疗应注 重调和心脉、宁心安神、燮理阴阳和柔肝熄风。

2 辨证治疗

2. 1 调和心脉

阵发性快速心律失常,无论气虚、血瘀,还 是阴虚痰热内扰,调和心脉使脉气顺接是治疗的 目的。调和心脉,史教授除根据临床虚实辨证用 药外,在治疗过程中尤其注重活血调营。其认为 活血调营之法应以养血活血、偏于甘温为主,药 用当归、鸡血藤、红花、焦山楂、川芎等,不应 过用寒凉或温散,以免寒凉遏其脉气,温散耗伤 心血。心律失常发作时,脉象多表现为数或细数 或滑数,史教授认为阵发性快速心律失常的脉数 多以虚为主,虚不摄脉,即可致数,故当用甘温。 若偏于甘寒或苦寒,反致遏其心气主血脉之用, 不利于脉气的顺接。对脉数或弦数有力者,亦当 辨证使用甘寒或苦寒药清心脉邪热,使实热清、 心神静,血脉调和。

2. 2 宁心安神

史教授认为心主血脉和主神志是相辅相成的 两个方面,神安则心气调和。在治疗阵发性快速 心律失常时,其将安心神之法分为直接和间接 2 种。《雷公炮炙论》

2. 2. 1 直接安神: 用酸枣仁、夜交藤、远志、柏 子仁、珍珠母、生龙齿等。

2. 2. 2 间接安神: ①清心火: 心火内扰、心神不 安,必影响脉气运行,心火清则神安,脉气才易 复正常。心火又有实火和虚火之分。清实火用黄 连、苦参等,黄连善清心火、坚心阴; 苦参苦寒 清心火,坚心阴,古书有苦参清心火功如黄连的 记载。此 2 味药药味极苦,汤药煎服,胃弱者较难 接受。此时,史教授常用黄连素片代替,但效常 不如汤药。胃强者,苦参可重用至15 ~30 g [3 ] ,具 有较好的清心火和抗心律失常作用。清虚火则用 地骨皮、生地黄、白薇等,亦可在养阴的基础上, 加少量黄连、苦参以清心之虚火。②敛心气: 心气内守,才能正常主血脉运行。心神不安,易致心 气外散; 反之心气耗散,心神也不易内守。史教 授在用药于敛心气时,多以酸甘相合,如炒枣仁、 五味子、浮小麦等和甘草配伍。心悸易惊者,则 用珍珠母、生龙齿等和五味子配伍以潜敛心气。 ③调肝: 肝气郁结、情志忧郁,或病久不愈、焦 虑不安,皆可影响心神。史教授通常采用疏肝解 郁法,药用甘松、香橼、香附等,通过疏肝调肝, 以取安神之效。此外,羌活辛散、调肝,亦可小 剂量应用 。《金匮要略》载羌活可治奔豚气。奔豚 气,心下突发、气上冲逆,时发时止,甚似西医 描述的阵发性快速心律失常。现代中医临床医家 用羌活治疗阵发性快速心律失常,显示有一定 效果 [4 ] 。

2. 3 燮理阴阳

女子以血为本,妇女 “七七天癸竭” ,阴血亏 于下,虚火扰于上,常出现心悸不宁( 期前收缩或 阵发性快速心律失常) 、阵发性烘热汗出等更年期 症状。此时,史教授常用当归、枸杞子、鸡血藤、 丹参、生地黄等养血和血药配伍疏肝解郁药如香 附、白蒺藜、合欢花等,在此基础上,佐以莲子 心、珍珠母、炒枣仁、茯苓等清心安神。史教授 惯用二仙汤( 仙灵脾、巴戟天、仙茅、当归、黄 柏、知母) 加甘松 [5 ] 、苦参、五味子、酸枣仁等治 疗更年期妇女阵发性快速心律失常。二仙汤温肾 阳、补肾精、泻相火、调冲任,用甘温补肾药和 养阴( 坚阴) 清热药黄柏、知母配伍,寒温相济, 调理阴阳。妙在方中之当归,当归养血活血,归 十二经。盖阴阳相济、冲任相交,需籍脉道以通 路为用。

2. 4 柔肝熄风

心律失常,临床常从气血论治,鲜有从内风 施治者。史教授通过长期临床观察发现,部分阵 发性快速心律失常患者常有多忧多虑、熬夜等习 惯,致肝阴血暗耗,虚风上扰。此外,阵发性快 速心律失常时发时止,和肝风致病的特点相似。 因此,在治疗阵发性快速心律失常时,十分重视 柔肝熄风。临证常用当归、白芍、天麻、生地黄、 枸杞子养血柔肝,用钩藤、白蒺藜、珍珠母平肝 熄风,在此基础上,结合临床辨证,配伍活血调 脉、养心安神药,常获良效。

3 病案举例

患者,女,55 岁,因心悸 1 年,加重 1 个月, 于 2016 年 8 月 9 日初诊。刻下症: 心悸,胸闷气 短,时欲叹息,与运动无关,夜间易醒,纳可,小 便调,大便偏稀,舌质淡,苔薄白,脉细弱。心电 图提示: 窦性心动过速( 心率 110 次/min) ,轻度 ST- T 改变。西医诊断: 窦性心动过速; 中医诊断: 心悸( 心气不调) ; 辨证: 气血两虚,心神失养。 治以养血益气安神,方药组成: 黄芪 20 g,党参 20 g,红花10 g,当归20 g,麦冬20 g,桂枝10 g, 赤芍 20 g,丹参20 g,香附10 g,酸枣仁20 g,远 志 6 g,炙甘草 10 g。14 剂,水煎服,每日 1 剂, 早晚分服。

2016 年 9 月 13 日复诊: 患者服上方 1 月余, 诉心悸较前明显改善,仍有气短,汗出明显,纳 眠可,二便调。上方去酸枣仁、远志,黄芪加至 30 g,加五味子 10 g,增强补气敛气之效。14 剂, 水煎服,每日 1 剂,早晚分服。

2016 年 12 月 19 日复诊: 患者服上方 3 月余, 诉病情平稳,已无心悸,舌淡,边有齿痕,脉沉 细。复查心电图: 窦性心律,大致正常心电图。 上方加炒白术 20 g、茯苓30 g、山药20 g,以益气 健脾,续服 7 剂。2016 年 12 月 30 日复诊时患者 诉病情稳定。

来源:北京中医药 作者: 张璇 曲华 柴华 张莹 史大卓
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