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心脏病

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中医举隅心脏神经症常见证型验案

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-08-05
刚柔辨治心脏神经症常见四种证型验案举隅

心脏神经症又称功能性心脏不适, 系神经功能紊 乱所引发的心血管症状, 是一种独立的躯体疾患的心 身疾病 [1 ] 。心脏神经症多发生在青壮年时期, 女性多 于男性, 尤其是更年期妇女。随着经济发展和社会压 力的增大, 本病发病率逐渐增高。中医虽无心脏神经 症的病名, 但对其认识较早, 将其归结为“心悸” “惊 悸 ” “胸痹 ” “郁证” 等范畴, 在许多古代医籍中都可以 看到与此相类似的症状描述, 如《素问·至真要大论 篇》 中提及的 “心中澹澹大动 ” 、 《灵枢·本神篇》 中的 “心怵惕” 以及 《金匮要略》 中提及到 “惊悸 ” “心动悸” 等。 刚柔辨证 [2 ] 为中医心身医学创始人、 中国中医科 学院广安门医院心身医学科学术带头人赵志付教授自 主创新的理论, 该理论秉承了中医经典对心身疾病诊 疗的理论精华, 结合数十载临床经验, 是一种结合情志 与躯体因素对疾病影响的诊疗体系 [3 ] , 能更好地从心 身合一、 心身同治的角度对心脏神经症患者进行更为 有效的治疗 [4 ] 。刚柔辨证对心脏神经症病因病机的认 识较现代西医更加注重患者的个体化以及心理社会因 素 [5 ] 对该病的影响, 根据性格禀赋及心理社会背景因 素辨证可分为“两纲四型十六证” , 两纲即刚证和柔 证, 进而分为四型, 即刚实证、 刚虚证、 柔实证、 柔虚证。 现举隅心脏神经症常见四种证型验案如下, 与同道共 同学习。

1 刚实证案

患者某, 男, 39 岁。2016 年 5 月 16 日初诊。主诉 心慌 1 年。患者 1 年前因工作压力大, 加之父亲因癌 症住院去世等原因, 出现心慌, 出虚汗, 胸闷等症状, 在 安贞医院查冠脉 CT、 Holter 等未见明显异常, 服用西 药及中成药等效果不佳。现心慌、 胸闷发作较频繁, 时 有心前区痛, 伴有气短, 易激动, 着急时胸部犹如火球 一样, 甚则背后发热, 下肢麻, 口发麻, 伴有口干, 口苦, 心烦, 眠差, 食多易饥, 大便黏, 尿黄。舌红, 苔黄腻, 脉 弦。平素性急易怒, 从事出口贸易工作压力大, 夫人性 急, 常有争执, 对生活丧失信心。西医诊断为心脏神经 症, 中医诊断为心悸, 证型为心肝火旺证。治法为泻肝 清心, 以黄连解毒汤加减治疗。药用(免煎颗粒):焦 栀子 10 g, 丹皮 12 g, 黄连 9 g, 黄芩 20 g, 菊花 12 g, 连 翘 10 g, 莱菔子 30 g, 肉桂 3 g, 生龙齿 30 g, 炒枣仁 50 g, 柏子仁50 g, 白芍10 g, 炙甘草6 g。7 剂, 每日4 次, 三餐后及睡前冲服。1 周后患者心慌、 心烦有减轻, 睡 眠改善, 大便正常, 原方继服 1 个月后复诊, 诉心慌心 烦明显好转, 胸中火热感消失, 时有头胀头晕等, 加天 麻 12 g, 石决明 30 g 继服 14 剂后症状改善。

按 此案为刚实证之心肝火旺证, 病机为素体阳 刚, 烦躁易怒, 肝脏机能亢进而致肝火上冲, 多为急证、 实证。由于肝火冲逆无制, 影响他脏故病症较多, 如王 旭高所言 :“肝火燔灼, 游行于三焦, 一身上下内外皆 能为病, 难以枚举。 ” 辨证要点:心悸心烦, 甚则胸痛, 面红目赤, 口干口苦, 性急易怒, 大便干结, 尿黄, 舌红 苔黄, 脉数有力。因为此证为实热之证, 故采用苦寒直 折之法。治以泻肝清心安神法, 方用黄连解毒汤加减。 用药以焦栀子、 丹皮、 黄连、 黄芩之焦苦以泻心火, 菊花 清肝平肝, 生龙齿重镇安神以平肝, 用酸味药白芍、 炒 枣仁以柔肝滋阴, 加连翘以泻六经之火, 莱菔子降气化 痰, 肉桂反佐调和药味。若胸闷胸痛明显, 多夹痰夹 瘀, 兼见舌黯红, 苔腻, 夹痰者可加姜半夏、 瓜蒌, 夹瘀 者可加丹参、 赤芍;若多食易饥, 肥胖, 可加重栀子用量 至 20 ~30 g;若肝火上冲于脑, 加天麻、 石决明等。

2 刚虚证案

患者某, 女, 47 岁。2016 年 4 月 21 日初诊。主诉 胸闷心慌 5 年余。患者从事销售工作, 近 5 年来工作 压力较大, 且因琐事劳累生气等, 出现胸闷, 心慌, 开始 为中午出现, 约几分钟可缓解, 后来夜间也出现, 发作 逐渐频繁, 在同仁医院诊断为非特异性 ST - T 改变, 服用西药效果欠佳。现症见:胸闷, 心慌, 气短, 后背 痛, 时有左侧颈部痛, 入眠难, 早醒, 头晕, 头枕部胀痛, 眼干涩, 眼部分泌物较多, 手脚心发热, 口苦, 汗多, 纳可, 大便正常, 尿频黄。月经延期。患者平素性急易 怒, 心烦, 话多。舌红, 苔薄白, 脉弦。有甲状腺结节、 子宫肌瘤、 乳腺增生病史。西医诊断为心脏神经症, 中 医诊断为心悸, 证型为心肝阴虚兼瘀血内阻证。治法 以柔肝养心为主, 方用芍药甘草汤合天王补心丹加减 治疗。药用(免煎颗粒):白芍 10 g, 丹参 30 g, 柏子仁 50 g, 炒枣仁50 g, 百合30 g, 首乌藤30 g, 炒白术30 g, 茯苓 30 g, 焦栀子 10 g, 丹皮 12 g, 砂仁 6 g, 鸡内金 9 g, 赤芍 10 g, 珍珠母 30 g, 生龙齿 30 g, 炙甘草 6 g, 姜 半夏 6 g。二诊患者睡眠好转, 胸闷心慌有减轻, 仍心 烦, 改白芍为 20g。继续服用 2 个月而愈。

按 此案为刚虚证之心肝阴虚证, 病机为素体阳 刚, 七情刺激, 郁怒伤肝, 由肝火之实证日久热灼营阴 致心肝阴虚。辨证要点:心烦易怒, 心慌胸闷, 两目干 涩, 两颧潮红, 五心烦热, 身烘热汗出, 舌红少苔, 脉细 数等。治疗以柔肝滋阴、 养心安神为法, 用药配伍上应 遵循 “酸甘化阴以柔肝制刚” 。方用芍药甘草汤合天 王补心丹加减。方中白芍、 炒枣仁甘酸质润, 能酸泻肝 旺兼养血补肝, 百合、 柏子仁能补助心气、 滋水涵木, 丹 参补而不滞能滋阴养血, 五者合用可柔肝之本, 缓肝之 急;辅以牡丹皮、 栀子清心火, 白术、 茯苓、 砂仁、 内金、 姜半夏等健脾和胃, 龙齿与珍珠母以安神。若失眠严 重者, 生龙齿、 珍珠母用量可至 60 g。若伴阳亢之象, 如头晕头昏, 时有头重脚轻如踩棉花感之症, 可加石决 明、 代赭石。正如 《临证指南医案》 中言 :“必须介类以 潜之, 柔静以摄之, 味取酸收, 或佐咸降。 ” 若夹湿, 兼 见四肢困重, 食少便溏, 舌苔腻, 脉细滑等症, 可去栀 子, 加石菖蒲、 白豆蔻。兼有多汗者, 可加山萸肉、 五味 子等。

3 柔实证案

患者某, 女, 29 岁。2016 年 5 月 12 日初诊。胸痛 气短 1 年。1 年前因生气后出现胸痛, 后背痛, 胸闷气 短等症状, 在唐山当地医院查心脏彩超、 冠脉 CT、 心电 图及胸片等未见明显异常, 诊断为心脏神经症, 服用美 托洛尔未见疗效。现症见:胸痛, 胸闷, 后背痛, 心慌, 短气, 善太息, 头痛, 头不晕, 全身乏力, 手足发麻, 眠 差, 多梦, 入睡不难, 食欲不振, 大便稀 2 ~3 次每日, 小 便正常, 月经延期。在银行工作, 工作压力大, 性缓, 易 生闷气, 先生性急易怒。身高 160 cm, 体重 75 kg。西 医诊断为心脏神经症, 中医诊断为胸痹, 证型为肝郁气 滞血瘀。药用(免煎颗粒):柴胡 12 g, 白芍 10 g, 炒枳 壳 12 g, 香附 10 g, 合欢皮 15 g, 石菖蒲 12 g, 郁金 10 g, 川芎 6 g, 制延胡索 10 g, 炙甘草 6 g。服用上方 2 个 月后复诊, 诉服药后胸闷心慌等好转, 现双侧下腹痛, 月经量少, 有血块, 大便不成形。药用(免煎颗粒):柴 胡 12 g, 白芍 10 g, 枳实 12 g, 厚朴 9 g, 小茴香 12 g, 乌 药 10 g, 肉桂 3 g, 熟大黄 9 g, 莱菔子 30 g, 高良姜 12 g, 赤芍 10 g, 丹皮 12 g, 槟榔 10 g, 炙甘草 6 g。服用 7 剂后病情好转。

按 此案为柔实证之肝郁气滞证, 病机为素体阴 柔, 情志不畅, 肝气疏泄不及而郁结导致肝郁气滞证。 即王旭高所言之肝气病 :“肝气自郁于本经, 两胁气胀 或痛者, 宜疏肝。 ” 辨证要点:情志抑郁, 善太息, 胸闷 胸憋, 胸胁或少腹胀闷窜痛, 妇女则可伴乳房胀痛, 月 经不调, 舌红苔白, 脉弦。治以疏肝理气法, 方用柴胡 疏肝散加减。配伍大法为辛甘化阳以疏肝制柔, 用柴 胡、 香附、 枳壳以疏肝理气, 用郁金、 合欢皮、 石菖蒲等 以行气化痰解郁, 白芍佐之以柔肝, 川芎、 延胡索以条 达肝气、 行气活血。再诊时因慢性阑尾炎引起腹痛, 故 加小承气汤、 槟榔等以破积行滞, 经期量少有瘀血, 加 小茴香、 乌药以温经散寒。若夹湿则见食欲不振, 头晕 嗜睡, 恶心欲吐, 四肢困重等症, 可加陈皮、 青皮、 苍术。 若化火, 则可见两胁胀痛、 灼热, 烦躁易怒, 口苦口干等 症, 可加栀子、 丹皮。若肝气横逆犯胃, 则可见胃脘、 胁 肋胀满疼痛, 嗳气、 呃逆、 吞酸等症, 可加苏子、 苏梗、 厚 朴等。

4 柔虚证案

患者某, 男, 36 岁。2015 年 10 月 12 日初诊。心 慌 6 年, 加重半年。6 年前因工作压力大出现心慌, 服 用西药有好转。近半年因压力增大及生闷气等心慌加 重, 情绪低落, 憋闷, 外出活动有改善, 静坐家中加重, 记忆力下降, 时有头晕, 乏力, 眠浅, 多梦, 食欲不振, 腹 胀, 大便稀 1 ~2 次每日, 小便正常。平素性格内向, 易 生闷气, 不能发泄, 夫人性急易怒。舌红, 苔白厚, 脉 弦。西医诊断为心脏神经症, 中医诊断为心悸, 证型为 肝郁心脾两虚。药用(免煎颗粒):柴胡 12 g, 白芍 10 g, 枳壳 12 g, 香附 10 g, 石菖蒲 12 g, 郁金 10 g, 炒白术 30 g, 茯苓 30 g, 砂仁 6 g, 姜半夏 6 g, 鸡内金 9 g, 葛根 30 g, 炙甘草 6 g。14 剂, 每日 4 次口服。二诊胸闷有 好转, 但睡眠浅, 多梦早醒, 加炒枣仁 50 g, 柏子仁 50 g。三诊患者胸闷心慌有所好转, 睡眠改善, 有胃胀, 嗳 气, 加苏子 10 g。继服用 14 剂以善后。

按 此案为柔虚证之肝郁心脾两虚证, 病机为素 体阴柔, 脾虚气弱, 肝气不能正常疏泄, 反而乘虚横逆 克脾。辨证要点:倦怠懒言, 情绪低落, 少气乏力, 心 悸, 胸闷胸痛, 食少纳呆, 腹胀便溏, 舌淡红苔白脉沉 细 。《金匮要略》 中言 :“见肝之病, 知肝传脾, 当先实 脾” 。王旭高亦言 :“肝气甚而中气虚者, 当缓肝; 肝气 乘脾, 脘腹胀痛, 当用培土泄木之法。 ” 故治当以疏肝 健脾法, 赵师选用逍遥散加减以疏肝解郁、 健脾和胃。 在药物配伍中以辛味为主, 选柴胡、 香附、 枳壳之辛, 配 以炙甘草、 茯苓、 白术之甘味以散肝疏肝, 因肝体阴而 用阳, 故在多组辛甘之品中需顾护肝体, 选酸枣仁、 白 芍以防疏泄太过而伤阴, 再配砂仁、 鸡内金、 姜半夏以 健脾养胃。本证因肝气郁结日久见心脾两虚, 生痰阻 窍, 故佐以理气化痰解郁之品, 选用郁金、 合欢皮、 石菖 蒲等以行气解郁, 化痰安神。本证多兼寒证, 可见喜热 饮、 畏寒、 手足不温等症, 可加高良姜、 炮姜、 肉桂等。

辽宁中医杂志 作者:钞建峰 赵志付
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