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中医之胸痹心痛今择数例治验

来源:开户送18体验金 作者:www.21nx.com 发布时间:2016-10-17
中医之胸痹心痛,包括现代医学之冠心病及其他心脏病等,《金匮要略》作了专篇论述。经方药简效宏,非一般时方所能比;若参之其他名方治之,常能取效如期。今择数例治验,与同道交流。
 
辨部位
 
胸阳痹阻,瓜蒌薤白剂宣痹通阳
 
《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾,胸背痛,短气”“脉沉而迟,关上小紧数”。此由胸阳不振,阴邪上乘而致,治宜宣痹通阳,仲景拟瓜蒌薤白剂治之。使用本方的临床指征为:胸背彻痛,短气,喘息,胸部有闷憋感。
 
病例:崔某,男,58岁。近两个月来,常感胸闷胸痛,痛甚则牵涉背部,家属拍打胸背而后舒。心电图示为:下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗,舌苔薄润,脉弦细而缓。此为胸阳痹阻,血脉不畅。治宜宣痹通阳为主,佐以活瘀,用瓜蒌薤白半夏汤加味:全瓜蒌15克,薤白12克,法半夏10克,赤芍10克,郁金10克,秦艽10克,桂枝6克,生姜3克,水煎服。服6剂,胸闷减轻。后加冠心苏合香丸1粒包煎,服12剂,闷痛间或发作,且不牵引背部,自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧,于上方去秦艽、冠心苏合香丸,加生山楂15克,鸡内金10克,炒莱菔子10克,水煎服6剂,闷痛减轻,脉象转为弦滑而缓,上方去鸡内金,加陈皮10克,赤芍改为15克,服12剂,闷痛基本消失。
 
按:瓜蒌薤白剂的主药是瓜蒌、薤白,瓜蒌辛润,是通络开结之良药。古人指出瓜蒌能使人心气“内洞”,“内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打,这是胸阳不得宣通的表现,故选用具有疏通胸中阳气,使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤,随症增入通络的秦艽、桂枝,活血化瘀的赤芍、郁金等,这样就使瓜蒌薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分,气行则血行,气血一活,痹阻自然消散。
 
求病本
 
心肾阳虚,真武汤温心肾之阳
 
胸痹病,虚为本,实为标,虚在阳气,以心肾阳气不足为主。心阳主通运血脉,肾阳主温化阴精,心阳虚则血脉滞而不流,肾阳虚则阴精凝而不化,均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为:胸闷痛,肢冷畏寒,每遇冬季或夜间加重,治宜扶心阳,温肾阳,阳气温煦,血脉自能畅通。
 
病例:张某,男,53岁。患者于1994年冬季发生两次心胸剧痛,每次约5~6分钟,并见四肢冷,出冷汗,心慌,心电图提示为:外侧壁心肌缺血,曾用潘生丁、消心痛等治疗,症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛,持续4分钟左右,胸部有恐闷感,气短,手足冰凉,夜尿4次,舌体肥大,质胖嫩,舌苔白滑润。脉沉,小滞。证属心肾阳虚,血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之,炮附子6克,茯苓15克,炒白术10克,赤芍10克,生黄芪15克,丹参15克,当归10克,薤白10克,生姜6克为引,水煎服,服4剂胸闷减轻,夜尿减少为2次。手足及舌脉症状同前。原方加桂枝6克,以促阳气达四末。水煎服10剂,手足转温,胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂,如此服至1996年3月,同年10月复诊,述仅发作一次心痛,服冠心苏合丸缓解。
 
按:据临床观察,胸痹病人寒证多,热证少,多伴四肢不温,常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴,温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白,意在加强益气活血作用,使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损,因人而异,用至30克者要将附子先煮两个小时,一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用,舍此心肾之阳难以复原。
 
审病情
 
饮阻气滞,苓杏橘枳化饮行气
 
《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇云:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。”胸痹之轻者,仅有“胸中气塞,短气”候,且时发时止。后人称饮阻者,茯苓杏仁甘草汤主之;气滞者,橘枳实姜汤主之。
 
病例:徐某,女,31岁。近三个月屡发胸闷、气短之苦,几次到医院诊察,均以“心脏神经官能症”告之,予谷维素、维生素、中药安神类药物治之,或有短效。近月因家务事烦心,胸闷、气短频发,就诊时时张口叹息,并时拍胸部,言“拍拍好受!”心电图无异常。形体略胖,大便干结,二三日一行;舌体大、苔白滑,脉弦而细。诊为心肺气不足,饮阻气滞证,予茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤合用并加味治之。茯苓15克,炒杏仁10克,炙甘草10克,陈皮10克,炒枳实10克,生姜10克,生白术30克,火麻仁10克,降香10克,水煎服。服用14剂复诊,自述“胸部畅快,透亮”,叹息减少,大便通畅。于上方加赤芍15克,续服21剂,基本告愈。
 
按:胸痹之病,有轻有重,胸中急痛者重也;胸中气塞者轻也。此条之证治为胸痹之轻证。《医宗金鉴》云:“水盛气者,则息促,主以茯苓杏仁甘草汤,以利其水,水利则气顺矣;气盛水者,则痞塞,主以橘皮枳实生姜汤,以开其气,气开则痹通矣。”间言之,茯苓杏仁甘草汤治胸痹之饮阻者,橘枳姜汤治胸痹之气塞者。若饮阻气滞并见者,两方合用之。因便秘而加用生白术、火麻仁;加降香在于宽胸理气;后加赤芍以化气中之瘀,以防血脉之瘀滞。对于非器质性胸痹病者,两方合用,随证治之,每获良效。
 
诊脉象
 
结代同见,炙甘草汤益气复脉
 
胸痹病,由于心气不足,无力推动血脉,故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象,但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸,脉结代”的记载。笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效,即是器质性病变,也能改善症状,使病情向好的方面转化。
 
病例:甘某,女,38岁。因胸闷、心悸,脉结代两年,加重月余来诊。面黄少华,语音低微,气不接续,脉有结代(早搏5~10次/分),舌体小,质嫩薄。查:脉搏62次/分,血压105/60mmHg,心律不齐,无病理性杂音,心电图提示:频发性室性早搏。此系心气不足,血行不利,致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之。处方:炙甘草30克,党参15克,麦冬15克,生地30克(先煎),阿胶10克(烊化),大麻仁10克,桂枝10克,大枣5枚(擘),另加赤芍10克,苦参10克,水煎服。服药10剂,胸闷、心悸减轻,脉结代减少。后在上方基础上随症加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药,服药月余,结代脉偶见。后改以生脉散为主,服药20余剂,结代脉消失。
 
按:炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大(如生地、麦冬),而阳药(如人参、桂枝)用量反而不及其半,如此怎能使血脉通畅?岳美中先生指出:“阴药非重量,则仓促间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之换之而激促之,方能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。”(《岳美中医案集》)笔者体会,生地用至30克以上,常有腹泻之虞,若先煎30分钟,或加入山楂同煎,则可收心律复而无腹泻的效果。
 
查体质
 
气阴亏,桂枝汤合生脉饮益气养阴
 
仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字,所谓“阳微”,既指阳虚,又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病多见于40岁以上的中老年人,体质多有亏损,凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人,若从益气养阴入手,每获良效。
 
病例:云某,男,48岁。患者以胸闷、气短,偶有隐痛一年余,加重半个月来诊。两次查心电图均提示为:T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。曾服苏合香丸、丹参片等药,均未见效。近半月胸闷加重,劳则汗出心慌,脉弦缓,心率62次/分,舌质嫩红,苔薄润,脉症合参,诊为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合生脉加味治之。组成:桂枝10克,炒白芍10克,太子参15克,麦冬15克,五味子6克,黄精10克,大枣5个,炙甘草15克,生姜3克,水煎服。以该方为基础方剂,随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子,服30余剂,症状消失,心率恢复到68~72次/分。心电图提示:T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平,较治疗前有所改善。
 
按:本例患者无明显实邪,无肢冷及天冷加剧之寒象,又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象,也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象,仅有胸闷、气短、汗出、心慌,故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫,内理气血,加入生脉饮益气养阴,黄精不腻不燥,有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇,无益气养阴方药,但时方之生脉饮,公认为心脏病益气养阴之主方,特别是方中人参、麦冬二味,亦是炙甘草汤之要药,故取之于桂枝汤合用,对冠心病气阴两虚之证,颇为合拍。(毛德西)
Tag标签: 胸痹(4)

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