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翁维良活血化瘀治疗烟雾病验案举隅

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-09-08
脑底异常血管网病是单侧或双侧颈内动脉远 端、大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄或闭塞, 伴脑底部和软脑膜形成细小密集吻合血管网的特 征性异常脑血管疾病,脑血管造影显示密集成堆 的小血管影,酷似吸烟吐出的烟雾,故又称烟雾 病 [1 ] 。临床表现为反复晕厥、偏瘫、偏身感觉障 碍等,症状反复发作,死亡率为 4. 8% ~9. 8% [2 ] 。 临床根据患者个体情况选择治疗方法,以对症治 疗及旁路手术治疗为主,进而促进侧支循环形成 改善脑供血,但对手术的技术及时机要求很高, 且有一定风险 [3 ] 。中医药活血化瘀治疗,在改善 症状、控制病情、建立侧支循环方面有一定疗效, 笔者有幸跟随翁维良老师门诊,现将翁老门诊治 疗烟雾病案例介绍如下。

1 病案举例

患者,男,40 岁,2014 年 9 月 14 日初诊。患 者 2011 年因右上肢及双足无力,口眼㖞斜,意识 丧失,醒后伴轻微语言障碍,就诊于当地医院, 头部 MRI 诊断为脑梗死,治疗好转后出院。之后 反复出现左手抽搐、四肢无力,头痛,情绪波动 明显,多次就诊于当地医院,误诊为脑梗死后遗 症,疗效欠佳。2014 年 8 月上述症状加重,于中 国人民解放军 154 医院住院,头颅、脑动脉血管成 像 MRA: 左侧额顶叶多发新鲜腔隙性脑梗死,左 侧侧脑室旁、左额叶、顶叶陈旧性脑梗死; 头颅 部血管 CTA: 双侧大脑中动脉 M1 段及右侧大脑前 动脉 A2 段闭塞并邻近异常血管网形成,考虑烟雾 病,双侧大脑后动脉 P1 段、基底动脉、双侧椎动 脉纤细,左侧颈总动脉分叉处及颈内动脉 C5 段混 斑形成,管腔无狭窄。诊断为烟雾病,对症治疗 后症状缓解。刻下症: 每因紧张、劳累、失眠后 出现左上肢、左下肢抽搐,头痛,头晕健忘,间 断出现一过性意识丧失,发作性左侧头部麻木, 时有吐字不清,流涎,口苦,疲倦乏力,右下肢 无力明显,活动严重受限,情绪波动严重,眠差, 眠中易醒,舌苔黄腻,舌质紫暗,脉弦细。西医 诊断: 烟雾病,腔隙性脑梗死; 中医诊断: 头痛; 辨证: 气虚血瘀,肝阳上亢; 治以疏肝理气,活 血通络;

方用翁老师临床经验方清窍活血汤合冠 心 4 号( 黄芪、丹参、川芎、三七粉、红花、赤 芍) 加减,方药组成: 天麻 12 g,地龙 12 g,夏枯 草 12 g,菊花12 g,盐杜仲12 g,川牛膝15 g,郁 金 12 g,黄芪 15 g,三七粉 3 g,丹参 15 g,川芎 12 g,红花 12 g,赤芍 12 g,路路通 15 g,鸡血藤 15 g,生蒲黄 15 g,合欢皮15 g,五味子 10 g,伸 筋草 12 g,炒神曲 15 g,麸炒薏苡仁 15 g,柴胡 10 g。60 剂,水煎服,每日 1 剂,分 2 次服。

2014 年 11 月 9 日二诊: 患者服药近两个月, 期间左上肢、左下肢抽搐未发作,未出现一过性 意识障碍,头痛减轻,下肢体力逐渐恢复,仍有 吐字不清,反应迟钝,急躁易怒,纳食可,眠尚 可,二便调,舌质暗红,舌苔白,脉沉。

上方去 生蒲黄、合欢皮、五味子、伸筋草、炒神曲、麸 炒薏苡仁、盐杜仲; 加络石藤 15 g、益智仁 12 g、 牡丹皮 12 g、薤白 12 g、生山楂 15 g、石菖蒲 12 g。90 剂,水煎服,每日 1 剂,分 2 次服。 2015 年 3 月 29 日三诊: 患者头部左侧麻木较 前明显改善,体力明显改善,双下肢无力好转, 每天走路 1 万步,仍头晕健忘,腰痛,流涎多较前 明显减轻,急躁易怒,口苦,眠中易醒,多梦, 纳可,二便调。舌质紫红,苔黄腻,脉沉弱。

二 诊方去络石藤、益智仁、伸筋草、薤白、生山楂、 石菖蒲,加银柴胡 10 g、生蒲黄 15 g、狗脊 15 g、 葛根 15 g、蒺藜 12 g、五味子 10 g。60 剂,水煎 服,每日 1 剂,分 2 次服。

2015 年 6 月 10 日四诊: 服药后急躁易怒等症 状缓解,头晕症状减轻,现自觉记忆力下降,寐 差易醒,梦不多,纳可,二便调。舌质紫红,苔 薄白,脉沉弦。每天仍坚持走 1 万步。《跌打损伤方》

在上方基础 上去柴胡、银柴胡、红花、牡丹皮、生蒲黄、蒺 藜,适逢夏日,加用广藿香 12 g、佩兰12 g、荷叶 12 g 以清热化湿,另加党参 12 g、太子参10 g、续 断 12 g、络石藤 15 g、白薇 12 g、白芷 12 g。 90 剂,水煎服,每日 1 剂,分 2 次服。

2016 年 1 月 10 日五诊: 患者无不适主诉,每 天坚持活动,体力恢复如常,情绪明显较前好转, 纳可,眠佳,二便调,舌苔白,舌质暗红,脉弦。 前方去广藿香、佩兰、荷叶、鸡血藤,加钩藤 12 g、 地龙12 g、生杜仲10 g、夏枯草10 g。90 剂, 水煎服,每日 1 剂,分 2 次服。

2016 年 7 月 3 日六诊: 患者症状明显改善, 未再出现肢体抽搐及一过性意识丧失,头痛头晕 缓解,体力恢复如常,情绪好转,失眠等症状改 善。为巩固疗效,守法守方,前方加藿香12 g、佩 兰 12 g、淡竹叶 12 g、荷叶 15 g 以清化暑湿,加 苏木 10 g 以巩固活血化瘀疗效。60 剂,水煎服, 每日 1 剂,分 2 次服。定期随访。

2 讨论

本案患者自 2011 年起反复出现不明原因的脑 血管疾病,2014 年确诊为烟雾病,病程长,病情 复杂,且患者生活受限,情绪波动明显。翁老根 据四诊辨证诊断为头痛,气虚血瘀、肝阳上亢, 治以疏肝理气、活血通络,方用清窍活血汤合冠 心 4 号为主方 [4 ] ,随症加减。诸多疾病均存在情 志失调,肝郁气滞化火,因此翁老主张从肝论治, 以天麻、菊花、夏枯草清肝热、平肝阳,柴胡、 牡丹皮、郁金、夏枯草等疏肝气、清肝火。由于 “百病多瘀” “怪病多瘀” ,且肝阳上亢,气血逆 乱,扰动血脉,易形成血瘀 [5- 6 ] ,故烟雾病多属血 脉瘀阻致病,因此在平肝潜阳同时,翁老常加郁 金、红花、丹参、川芎、赤芍等活血化瘀之药。 患者气虚症状明显,下肢乏力,无法行走,因此 翁老加用冠心 4 号方,以黄芪、三七粉益气活血, 通脉止痛,使正气得复,气行血行。

烟雾病属脑血管疾病,翁老非常重视对脑血 管的保护,尤其是对已发生脑血管疾病的患者, 伴发肢体抽搐、麻木、活动不利等,治以活血通 络法,常用络石藤、路路通等 [7 ] 。络石藤专于舒 筋活血,路路通通经利水。翁老认为脑血管疾病 属中医学 “络脉”范畴,因此临床应用藤类药物 为主以通络,配伍地龙等虫类药搜剔络脉,共奏 活血化瘀之功。另外,烟雾病患者大多出现明显 的情绪波动,伴不寐、多梦、焦虑、抑郁、急躁 易怒等,造成肝气郁滞,疏泄失职,肝魄失于调 摄,影响心神,故在疏肝理气、活血通络过程中 尤应注重安神定志 [8 ] 。在长期的临床实践中,翁 老提出 “心肝同调”理论,通过疏肝理气,解郁 安神,调畅气血,安神定志,心静则神安,神安 则气足,气足则血旺,血气流畅,从而稳定病 情 [9 ] 。对于本案患者的失眠症状,翁老使用银柴 胡、柴胡、牡丹皮、郁金、夏枯草等疏肝理气、 清肝降火,在此基础上加用五味子以解郁安神, 体现了 “心肝同调”理论的应用 [10 ] 。翁老运用活 血化瘀法治疗烟雾病效果明确,治疗过程中注重 疏肝理气、活血通络、心肝同调,使气血阴阳趋 于协调平衡,稳定患者病情,提高其生活质量。

作者简介: 张菀桐,女,26 岁,博士研究生, 住院医师。研究方向: 心血管疾病的中医诊疗。
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