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糖尿病

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更年期糖尿病中医病案举例

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-09-14
围绝经期患者糖尿病中医病机探析

围绝经期( PMS) 原称更年期,是指女性开始 出现因卵巢功能下降而导致的症状直至绝经后 1 年 内的阶段。我国妇女的绝经年龄多发生于 45 ~ 55 岁间,平均 49 岁 [1 ] 。PMS 综合征是一种疾病在全 身不同系统的综合表现,如月经紊乱、潮热出汗、 焦虑抑郁、烦躁易怒、头晕头沉、胸闷心慌、阴 道干涩、尿频急或排尿不畅、记忆力下降、皮肤 干裂或瘙痒、体形发胖、腰腿疼痛、易发生骨折 等等 [1- 2 ] 。在 PMS 开始肥胖者占15%,脂肪出现不 对称的堆积,主要在下腹和臀部 [3 ] 。而肥胖者患 糖尿病是非肥胖者的 4 倍,其中半数又同时伴有高 血压。肥胖会增加心脏负担,易患动脉粥样硬化、 糖尿病、冠心病、胆囊炎、子宫癌等 [4- 5 ] 。伴有围 绝经综合征的 2 型糖尿病患者,机体处于阴阳失衡 状态,其临床主要表现为阴虚热盛证、气阴两虚 证、郁证、瘀证、湿热证 [6- 8 ] 。笔者将 PMS 女性糖 尿病中医病机探析如下。

1 PMS 糖尿病的病因病机

1. 1 肾虚是根本

消渴病基本病机为阴亏阳亢,津涸热淫,病 位主要在肺、脾( 胃) 、肾三脏,而其病之本则在 于肾。张仲景最早从治肾立论 , 《金匮要略》云: “男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾 气丸主之 [8 ] 。《素问·上古天真论》曰 : “七七任 脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏 而无子也” ,中医认为肾为先天之本,藏精,主生殖,主骨生髓以养骨。肾精充盛,可以不断产生 “天癸” ,以维持人体生殖功能; 充养骨髓,骨髓 充盈,骨骼充实健壮,肢体活动轻劲有力。如果 肾精不足 ,“天癸”亦随之衰减,机体出现性机能 减退或出现早衰。黄帝内经时代即认识到女子七 七 “天癸竭” ,肾禀五脏之精而藏之,冲任二脉逐 渐虚损,天癸将竭,精气、精血不足,月经渐少 以致停止,生殖能力降低以致消失,这是妇女正 常的生理衰退过程。以肾精肾气虚衰为主是更年 期综合征的内在本质 [9 ] 。PMS 糖尿病的特点是以 肾为本,包括肾阴不足、阴虚火旺和肾阳虚衰、 火不归原两个方面,临床多用滋肾润燥、壮水以 制阳光,此为 PMS 糖尿病治肾的常法大法; 然而 阴阳互根,阴病及阳,故温补肾命,阴中求阳, 尤当予以重视。

1. 2 脾虚是重要机制

《素问·至真要大论》说 : “诸湿肿满,皆属 于脾 ” 。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云: “四季脾旺不受邪。 ”元·李杲 《脾胃论·脾胃盛 衰论 》 “百病皆由脾胃衰而生也。 ”饮食不节,过 食肥甘厚味; 忧思劳倦均可损伤脾胃,导致脾失 健运,津液分布失司,聚而生痰。痰浊内蕴,日 久化热伤阴,发为消渴 。 《丹溪心法·消渴》言: “酒色无节,酷嗜炙燥……于是炎为上熏,脏腑生 热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不能自 禁。 ”金·刘完素在 《素问病机气宜保命集·妇人 胎产论》云: 妇人童幼天癸未行之间,皆属少阳; 天癸既行,皆从厥阴论治; 天癸已绝,乃属太 阴。 ”说明更年期妇女脾胃的运化功能减弱,加以 繁杂的社会家庭事务,易致心理压力过重,忧思 过度、疲劳、饮食不节等更易损伤脾的运化功能, 故脾虚是 PMS 糖尿病形成的重要机制。

1. 3 情志失常是重要特征

《内经》载 “肝脆则善病消瘅” 。 《灵枢·五 变》曰 : “怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋 皮充饥,血脉不行转而为热,热则有消肌肤,故 为消瘅。 ”肝主疏泄,怒则伤肝,肝郁化火,肝火 炽盛灼伤津液,燥热内升发为消渴。糖尿病病程 长、并发症多、日久不愈、生活质量低; 长期治 疗花费高,经济负担重; 遵守严格控制饮食、锻 炼、频繁监测血糖和治疗要求,消耗大量精力, 造成巨大心理压力,致患者抑郁焦虑,精神紧张, 加重肝失疏泄,气郁更甚,气郁则血瘀。血瘀作 为新的致病因素而影响机体。

PMS 女性肝肾阴亏,阴虚火旺容易出现心烦、 失眠、善太息、易激怒等焦虑抑郁现象。古代医 籍中记载 “脏躁 ”“百合病”均属于此。由于肾阴 不足,水不涵木或肝郁化火灼伤阴液致肝肾阴虚, 阴不潜阳,肝阳上亢,故出现肝肾阴虚,肝阳上 亢之证; 或因肾精不足,肝血亦亏使肝失濡养, 失于疏泄,致肝郁气滞 [10 ] 。

1. 4 瘀血是主要致病因素

消渴日久,伤阴耗气,阴血同源,阴虚则血 虚,血行不畅则血脉瘀滞; 气虚则不能行血,血 行不畅,血脉瘀滞; 阴虚及阳,阳虚生内寒,寒 凝气滞血瘀。瘀血阻滞气机,津液疏布失常则加 重消渴症状。瘀阻心脉则为胸痹心痛。阻于脑络 则中风偏瘫,阻于眼目则为眼疾,阻于肢体则麻 木疼痛,阻于足趾则骨坏肉腐。《颅囟经》

血瘀可导致脏腑气血不和,功能失调。PMS 患者由于肾精不足,肾阴虚衰,精不生血,阴不 生津,致津枯血燥,血液黏滞,运行不畅而成瘀 滞; 肾阴虚损,肾水不能上济于心火,心火亢盛, 又可灼津耗液,血行黏滞或火盛迫血妄行,溢出 经脉,成离经之血; 水不涵木,木失条达,致气 机不畅,血行不利,或肝郁气滞,郁而化火,煎 灼津液,或肝阳上亢,气机上逆,血随气动; 皆 可成血瘀之弊。若患者肾阳不足,温煦失职,阴 寒内盛,寒则气收,血行不畅,亦致瘀血形成; 另外,肾阳不足,脾阳失于温煦,脾失健运,水 湿痰浊积聚,阻滞气机,反之亦影响气血运行, 从而促进瘀血产生。以上多种原因皆可导致脏腑 气血失和,临床表现出多种症状,如局部疼痛、 肿块、出血,皮肤甲错干燥晦暗,毛发干枯,肢 体麻木等。故 PMS 糖尿病并发症多由血瘀内阻 引起 [11 ] 。

2 病案举例

患者,女,50 岁,2015 年 2 月 4 日初诊。患 者乏力半月余。患者半月前因腹痛外院查尿常规: PRO ( ± ) , EC68. 0 ↑, EC- M12. 23 ↑, 细 菌 1910. 40↑。诊断为肾盂肾炎,予输液治疗,症状 减轻。刻下症: 腰部正中疼痛,乏力,易口干, 月经在停经 1 年后,即 2015 年 1 月 4 日再次出现, 带经 4 天,量可,色红,伴腹痛,2 日前乳房胀 痛,纳食可,睡眠可,大便 2 ~ 3 次/日,不成形。 舌质暗,苔白腻,边有齿痕,脉沉。既往确诊糖尿病史 2 年余,未服药物治疗,近 2 周自测 FPG 9. 5 mmol/L,PPG 12. 6 mmol/L。高血压史 8 年, 服用寿比山( 天津力生制药股份有限公司,国药准 字 H10880019) 每日 1 片,血压控制平稳。西医诊 断: 2 型糖尿病,高血压,PMS; 中医诊断: 腰 痛,消渴病,更年期综合征; 肾气亏虚,夹瘀夹 湿证; 治则: 补肾活血,行气利水。方药组成: 仙茅 6 g,仙灵脾 15 g,补骨脂 10 g,防风 10 g, 当归 10 g,赤芍15 g,白芍15 g,炒白术30 g,杜 仲 15 g,猪苓 30 g,茯苓 30 g,泽兰 10 g,泽泻 10 g,川芎 6 g,鸡血藤 30 g,制香附 15 g,郁金 6 g,桑寄生 30 g,续断10 g。7 剂。水煎,分2 次 服,并嘱均衡饮食,主食 4 两,早晚各 1 两,午餐 2 两; 生肉或淡水鱼 <4 两; 禁食甜食,动物内脏、 海产品、煎炸物、坚果、咸菜; 限盐,每天 <4 g; 蔬菜不限量。餐后 1 h 平地散步 30 min; 生活规 律; 情绪稳定。

服药3 周后诸症减轻。测血糖餐前6.7 mmol/L, 餐后 8. 2 mmol/L。继续以上方调理半年后停药。 嘱平时注重生活调摄。未用降糖、降压西药,血 糖、血压维持在正常范围。随访至今,病情平稳。 按: 腰部正中疼痛为肾亏表现 ,“不通则痛” , 故又兼瘀血,舌质暗也是血瘀的表现,选用仙茅、 仙灵脾、补骨脂、杜仲、桑寄生、续断补肾强腰 脊; 用当归、赤芍、川芎、鸡血藤活血化瘀; 防 风祛风胜湿止痛,白芍止痛; 用炒白术、猪苓、 茯苓、泽兰、泽泻健脾利水 ; “气行则血行” ,用 制香附、郁金理气疏肝。诸药共奏补肾活血利水 之效。根据现代药理知识,仙灵脾、杜仲、白术、 白芍、赤芍、桑寄生、茯苓、泽泻、川芎均具有 降低血糖作用,仙灵脾还有雌激素作用,补充激 素对 PMS 糖尿病患者有一定的治疗作用 [12- 21 ] 。

来源:北京中医药 作者:王靓 倪青
Tag标签: 糖尿病(223)

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