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糖尿病

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中医古籍“三消辨证”诊治糖尿病

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-09-14
2型糖尿病病证结合治疗体会

糖尿病( DM) 是以多饮、多食、多尿、乏力和 消瘦,或尿中有甜味为主要临床表现的一种疾病, 属于中医学 “消渴”范畴。DM 包含 1 型糖尿病 ( T1DM) 、2 型糖尿病( T2DM) 、妊娠糖尿病、特 殊类型糖尿病等,其中 T2DM 占成人 DM 患者的 90%以上 [1 ] 。近年来,DM 的发病率逐年增高,其 对心脑血管、神经功能和肝肾功能的损害以及有 可能带来的急慢性并发症,给人们的生命健康带 来了极大的损害。西医治疗 T2DM,主要治疗目标 是控制血糖在理想范围内,以延缓并发症的发生, 但 DM 病程中产生的不适症状则无法改善。而中医 在辨证论治和整体观念的指导思想下,对于 T2DM 患者症状的改善和并发症的防治有着显著的疗效。 因此,综合中医和西医优势的病证结合诊疗思路, 逐渐成为 DM 中医临床的主要诊疗模式。一方面运 用当代先进技术和仪器,通过生物理化检测等微 观辨证来扩展中医的四诊合参,准确的把握 “病” 的发生和演变,明确诊断并稳定血糖控制波动范 围; 一方面应用传统的中医思维,将整体观念和 辨证论治贯彻其中,通过对病因病机、病性病位 的辨别,分清疾病的 “证”型 [2 ] ,“因人制宜”针 对个体改善症状,提高生活质量,达到 “未病先 防、既病防变”的目的。

1 着眼病证结合,整体把握病机

T2DM 是以高血糖和脂代谢异常为特征的慢性 代谢性疾病,西医病因学研究中认为 T2DM 的发生 是由遗传因素与环境因素的共同作用 [3 ] 。由于 T2DM 易感基因的存在,加上日常饮食的不健康和 生活习惯的不规律,出现了胰岛素抵抗或 β 细胞 功能障碍的病理生理改变,从而使血糖无法得到 控制而成为 T2DM [4 ] 。

DM 在中医中无分类,中医病名即为 “消渴” 。 “消渴”病名的出现可以追溯到黄帝内经 , 《素 问·奇病论》云 : “帝曰: 有病口甘者,病名为 何? 何以得之? 岐伯曰: 此五气之溢也,名曰脾 瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气津液 在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必 数食甘美而多肥也。肥者,令人内热,甘者令人 中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈 气也。 ”其中所出现的脾瘅一词,即对应了消渴病 前期的口甜腻症状。消渴病的病因复杂,主要有 先天禀赋不足、长期饮食失节、情志失调和劳欲 过度等。病机在于阴津亏损,燥热偏盛,以阴虚 为本,燥热为标,二者互为因果。其病变的脏腑 主要涉及肺、胃、肾。三种脏器各有表现,肺之 病变对应为 “上消” ,肺主气司呼吸,主行水,燥 热伤肺则水液失调,津液失布,出现口渴多饮; 胃之病变对应为 “中消” ,脾胃为水谷津液之海, 受纳腐熟食物,病变于胃则会影响食物消化运行, 胃热则多食,水谷运化失当则易饥; 肾之病变对 应为 “下消” ,肾主水,为水之下源,病损及肾则 易产生小便频数、夜尿增多等表现。热盛津亏, 消渴病久,最终三脏同病,引起阴阳两虚、血脉 瘀滞等的危象 [5 ] 。

2 病证结合辨证,病位病势合参

针对 T2DM 的诊断主要以检验检查和临床症状 为诊断标准,空腹血糖( FPG) ≥7. 0 mmol/L 或口 服糖耐量试验后 2 h 血糖≥11. 1 mmol/L,或随机 血糖≥11. 1 mmol/L 且有 DM 临床 “三多一少”的 症状,无症状者可根据糖化血红蛋白≥6. 5% 和胰 岛功能检测来辅助诊断。

中医古籍中多使用 “三消辨证”来诊断 DM, 即 “上消” “中消” “下消” 。而现代中医医家已 通过西医病理学了解到,在 T2DM 的病程中,不同 时期其临床表现和内在病理的不同,需以 “分期 辨证”为纲领,融合 “三消辨证”的内容,针对 T2DM 早期、中期、晚期 3 个不同的病程阶段进行 辨证 [6 ] 。早期 DM 多有口干多饮,怕热汗多,夜尿 频繁,形体消瘦的症状,从气血阴阳的角度来看, 辨证为 “阴虚内热” ,根据脏腑病位的不同又可分 为肺热津伤证和胃热炽盛证; 中期由于热盛日久, 伤津耗气,阴津亏虚,可出现饮食减少、精神不 振、乏力便溏等症状,辨证为 “气阴两虚” ,从中 又可分为脾气虚证和肾阴虚证; 晚期,阴虚日久, 阴损及阳,呈现出诸多阳虚症状,如面白畏寒, 四末不温,面容憔悴,耳轮干枯,辨证为 “阴阳 两虚” ,严重者可出现虚阳浮越、呼吸深快甚至昏 迷肢厥等阴竭阳亡的危象 [7 ] 。同时,由于在疾病 发展过程中,各人体质的不同,常常兼有血脉瘀 滞的情况,患者可出现四末不温,间歇行走,手 足末端麻木或刺痛,下肢肿胀,末梢颜色变深等 症状; 肥胖患者也常兼有涎唾增多、口甜腻、纳 谷不馨、头晕胸闷、大便黏腻不爽等痰湿证候, 需根据患者各人的具体症状病情辨证论治 [8 ] 。 3 病证结合治疗,扬长避短用药 在 T2DM 的治疗上,西医主要以口服降糖药和 胰岛素注射为主,同时辅以运动调节和饮食节制。 口服药普遍应用的主要有一线降糖药二甲双胍, 二线降糖药磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、α- 糖苷酶抑制剂、DPP- 4 抑制剂等,近年来集中关注 研发的 GLP- 1 抑制剂和 SGLT- 2 抑制剂由于其后续 不良反应尚未明确及经济问题,还未广泛应用于 临床中。运动调节和饮食的节制在患者的日常生 活中尤为重要,由于 DM 晚期易有心脑血管病变, 因此需对血压、血脂等严格监控,在饮食上少盐 少油,主食适量,水果控制; DM 患者的体重常常 出现超标的现象,因此以适当的运动控制体重能 够对血糖的下降起到很大帮助。

消渴病中医的基本病机是阴虚为本、燥热为 标,所以其治疗原则为清热润燥、养阴生津,同 时根据早期、中期、晚期三个病程阶段的不同症 状和各个脏腑对应的症状辨证论治。早期肺热津 伤,治疗上宜清宣肺热,养阴生津,方选消渴方 加减,药物的选用多以肺经、味甘性寒凉药物为 主,如天花粉、麦冬等; 胃热炽盛,则清泻胃火, 养阴增液,选方可用玉女煎加减,多用胃经、性 寒味甘药物,如石膏、知母等。中期脾气虚证, 治疗宜益气健脾,可用气味白术散加减,药物则 多用脾肺经、甘温药物,如黄芪、党参等; 肾阴 虚证,宜滋阴固肾,可用六味地黄丸加减,药物 多以肾经、甘温药以温肾养阴,如熟地黄、山茱 萸等。晚期出现阴阳两虚,则应滋阴补阳,补肾 固本,可选金匮肾气丸加减,药物则多选心肾经、 甘热药以达到阴阳双补,培补元气。对于痰湿、 血瘀等兼证,需分清主次标本,对于痰湿症状严 重的患者,以藿朴夏苓汤加减以祛痰化湿,可根 据患者情况标本兼治或先治其标; 对于血瘀明显 的患者多以先治其标为主,结局患者血瘀造成的 疼痛以活血化瘀为法选用四藤一仙汤加减,待其 疼痛明显缓解后解决其阴虚之本。总体治疗原则 为改善症状,治疗疾病 [9 ] 。

4 病案举例

患者,男,76 岁,2016 年 3 月 24 日初诊。患 者主诉间断口干乏力 10 年余,周身皮肤瘙痒半年 余。患者 10 年前自觉口干乏力,于医院就诊后查 空腹血糖 FPG 8. 9 mmol/L,诊断为 T2DM,服二甲 双胍片( 格华止) 治疗,近期血糖略有上升,FPG 7 ~8 mmol/L,2hPG 9 ~ 11 mmol/L,半年前开始出 现周身瘙痒症状。刻下症见: 口干乏力,周身瘙 痒,后背及大腿外侧为甚,奇痒无比,入睡困难, 腰酸痛,手足不温,偶有刺痛感,纳可,眠差, 入睡困难,易醒,夜尿 3 次,色黄,大便干,每日 一行。舌红苔薄白,脉弦细。西医诊断: T2DM, 瘙痒症; 中医诊断: 消渴病,肾虚血瘀证; 风瘙 痒,血虚风燥证;

治以疏风养血止痒方: 荆芥 10 g,防风10 g,葛根30 g,赤芍15 g,当归15 g, 生地黄 15 g,川芎 15 g,鸡血藤 30 g,首乌藤 30 g,乌梅 20 g,白鲜皮 30 g,地肤子 15 g,炒枣 仁 15 g,五味子 15 g,紫草 15 g,旋覆花 10 g( 包 煎) 。14 剂,水煎服,每日 2 次,早晚饭后 0. 5 h 服用。停用格华止,改为瑞格列奈( 孚来迪) ,每 次 1 片,每天 3 次; 阿托伐他汀钙( 立普妥) ,每晚 1 片。 2016 年 4 月 7 日二诊: 患者瘙痒症状明显改 善,右侧大腿偶有瘙痒,手足凉,腰酸痛,双下 肢无力,纳可眠可,小便夜尿 3 次,色黄,大便成 形,每日 1 次。自测血糖: FPG 7 ~ 7. 5 mmol/L, 2hPG 7 ~9 mmol/L。舌淡苔白,脉弦。治疗: 温阳 健脾方加减: 太子参 30 g,麸炒白术 15 g,仙茅 6 g,淫羊藿 15 g,泽兰 10 g,泽泻 10 g,猪苓 30 g,茯苓 15 g,川牛膝 15 g,盐车前子 30 g( 包 煎) ,冬瓜皮15 g,冬瓜子15 g,醋香附15 g,炒枣 仁15 g,防风10 g,荆芥10 g,补骨脂6 g,辛夷6 g ( 包煎) ,苍耳子 6 g,蜜甘草 6 g。14 剂,水煎服, 每日2 次,早晚饭后0. 5 h 服用。西药同前。

2016 年 4 月 21 日三诊: 患者瘙痒症状基本消 失,手足不温腰酸痛症状减轻,乏力感减轻,偶 有右手指麻木,纳可眠安,小便夜尿减少至 1 次, 偶有异味,大便成形,每日 1 次。自测血糖: FPG 7 ~8 mmol/L,2hPG 7 ~9. 5 mmol/L。舌淡苔薄白, 脉弦。治疗: 温阳健脾方加减: 太子参30 g,麸炒 白术 15 g,仙茅 6 g,淫羊藿 15 g,泽兰 10 g,泽 泻 10 g,猪苓30 g,茯苓15 g,川牛膝15 g,盐车 前子30 g( 包煎) ,冬瓜皮15 g,冬瓜子15 g,醋香 附 15 g,桑寄生 30 g,杜仲15 g,丹参30 g,鸡血 藤 30 g,金钱草 30 g,桑螵蛸 10 g,炙甘草 10 g。 14 剂,水煎服,每日 2 次,早晚饭后 0. 5 h 服用。 西药同前。

2016 年 5 月 5 日四诊: 上述不适基本消失, 偶有手足麻木,血糖基本平稳,FPG 7 ~8 mmol/L, 2hPG 8 ~9 mmol/L。停中药,西药治疗同前,加中 成药芪蛭降糖胶囊,每次 4 粒,每日 3 次。此治疗 方案维持不变,随访至今,未诉不适症状。《张氏妇科》

按: 患者为老年男性,基础体重较轻,素体 虚弱,消渴病病程长,病久伤肾,肾主水纳气, 肾阳虚衰,是以出现夜尿次数增多、腰酸痛、手 足不温的症状; 阴虚日久入络,血脉瘀滞,运行 不畅,进一步造成阴津亏耗,互相影响,出现了 手足刺痛、大便干涩、口干乏力等症状。血瘀日 久造成血虚,近半年又由于外感风邪,血虚风燥 产生周身瘙痒的症状,进而影响睡眠,入睡困难。 因此,肾虚血瘀为本,血虚风燥为标 ,“急则治其 标,缓则治其本” ,现患者由于瘙痒影响睡眠,痛 苦难当,因此选择先治其标,后治其本 [10- 11 ] ,用 疏风养血止痒方,以荆芥、防风治风 ,“治风先治 血,血行风自灭” ,以芍药、当归、地黄、川芎养 血,配合地肤子、白鲜皮疏风止痒,同时佐以酸 枣仁、首乌藤、乌梅等养心安神药助其睡眠,解 决病情的主要矛盾,患者的第一诉求。同时,针 对 DM,患者餐后血糖控制不佳,改格华止为孚来 迪,同时由于早期动脉硬化症状,以立普妥控制 硬化、预防斑块。在二诊和三诊中,患者瘙痒症 状已明显减轻,标证已解,余本证肾虚血瘀,因 此以温阳健脾方加减,大量使用温肾助阳的药物, 补其不足,再根据症状或加祛风药止痒,或加活 血药化瘀 [11- 12 ] ,因此患者首诊时的不适症状在四 诊时已基本消失。在此病案中,倪青教授病证结 合治疗 T2DM,调整合适的降糖药降低 2hPG,同 时中药辨证论治,先治标后治本,减轻患者的诸 多痛苦 [13 ] 。

5 结语

消渴病的中医传统诊疗以整体观念和辨证论 治为主要原则,以改善患者的症状、体质为主要 目的。目前 T2DM 的治疗,单纯以中医改善症状很 难得到西医同行和患者的认可,因此运用现代技 术检测指标辅助四诊合参逐渐得到应用 [14 ] 。新型 的病证结合诊疗模式,一方面应用微观辨证确定 诊断,按照指南标准规范用药,控制血糖,使患 者血糖等微观理化指标得到改善; 一方面运用传 统中医辨证论治,以 “分期辨证”为纲,结合脏 腑辨证和标本缓急,减轻症状痛苦,以提高患者 的生活质量。

来源:北京中医药 作者:左舒颖 倪青
Tag标签: 糖尿病(222)

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