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叶天士治呕吐的常用方剂

来源:开户送18体验金 作者:www.21nx.com 发布时间:2016-09-17
《临证指南医案》是一部记录我国清代著名 医家叶天士临床经验的医案专著,约成书于清代乾 隆二十九年 (1764),是由叶天士门人华岫云根据 叶天士临证医案整理编撰而成。该书按证分类,搜 罗宏富,征引广博,按语精当,较为全面地展现了 叶天士在温热时证、各科杂证方面的诊疗经验,充 分反映了叶天士融汇古今、独创新说的学术特点, 对后世中医温病学、内科学、妇科学、儿科学等临 床医学的发展均产生了深远影响 。 《清史稿》记 载 : “大江南北,言医者,辄以桂为宗,百余年 来,私淑者众” ,可见叶天士医学成就的影响之 大。本文对 《临证指南医案 》“呕吐”篇中的医案 用药进行分析,以总结叶天士治呕吐的用药规律。 1 用药频次统计 《临证指南医案·卷四·呕吐》中共载有 57 个医案,66 首方剂,除去丸、散、膏、丹,汤剂 中共出现 77 味中药,出现总频次共计 378 次,平 均每药出现频次 5 次。在 77 味中药中出现频次超 过 5 次的中药共计 19 味,将这 19 味药物按药物功 效及累计频次列表如表 1。

补虚药: 从表 1 可以看出,此类药累计频次最 高,人参出现频次达 30 次,叶天士弟子华岫云在 该 篇后曾言:“治胃之法, 全在温通, 虚则必用人

表 1 《临证指南医案·呕吐》中出现频次≥5 的 药物及功效分类 药物种类 累计频次 百分比 (%) 常用药物及出现频次
补虚药 55 14. 6 人参(30), 白芍(10), 白术(8), 粳米(7)
温里药 50 13. 2 吴茱萸(18), 干姜(16), 附子(11), 川椒(5)
化湿药 47 12. 4 茯苓(40), 厚朴(7) 理气药 35 9. 3 广皮白(18), 川楝子(7), 枳实(10)
化痰药 34 9. 0 半夏(34)
解表药 30 7. 9 姜汁(24), 桂枝(6)
清热药 21 5. 6 黄连(14), 黄芩(7)
收涩药 7 1. 9 乌梅(7)

参,药味皆属和平” [1 ] ,对于脾胃虚弱,不能纳谷 散精之呕吐,叶天士必用人参健脾益气。其次,白 芍养血柔肝缓急,白术健脾燥湿,亦是常与人参佐 配之品。出现频次低于 5 次的补虚药还有当归、南 枣、炙甘草、麦冬、石斛、山药、熟地黄、阿胶、 枸杞子、沙苑子、北沙参、鹿角霜、胡芦巴、肉苁 蓉、益智仁、紫石英等。

温里药: 累计频次居第 2 位,主要包括吴茱萸 18 次、干姜 16 次、附子 11 次、川椒 5 次,出现 频次低于 5 次的温里药还包括肉桂、炮姜、煨姜、 高良姜、荜茇、小茴香等品,主要用于胃阳虚弱, 浊阴上逆所致呕吐者。

化湿药: 累计频次占第 3 位,主要包括茯苓 40 次,位居叶天士治呕吐用药频次之最,厚朴 7 次,出现频次低于 5 次的化湿药还有草豆蔻、藿 香、砂仁、泽泻等,常用于污浊异气干胃,上逆而 为吐,须用芳香辟秽、疏利膜原之法。

理气药: 累计频次居第 4 位,包括广皮白 18 次、川楝子 7 次、枳实 10 次,出现频次低于 5 次 的理气药还有橘红、木香、丁香、炒橘核,用于胃 气壅滞,郁而上逆之呕吐者。

化痰药: 累计频次居第 5 位,主要包括半夏 34 次,位居叶天士治呕吐用药频次第 2,出现频次 低于 5 次的化痰药还包括杏仁、旋覆花、紫苏子、 枇杷叶、竹茹、竹沥等,常用于痰湿阻络,胃气不 降之呕吐者。

解表药: 累计频次居第 6 位,主要包括姜汁 24 次、桂枝 6 次,此二药尚有辛温通络之作用, 叶天士常用以治疗胃阳不足,胃络不和所致呕吐。 另出现频次低于 5 次的解表药还包括桑叶、淡豆 豉、葱白等。

清热药: 累计频次居第 7 位,主要包括黄连 14 次、黄芩 7 次,另出现频次低于 5 次的清热药 还包括栀子、生地黄、牡丹皮。

收涩药: 累计频次居第 8 位,主要包括乌梅 7 次,乌梅除了可以敛肺涩肠,还有泄肝安胃、养阴 生津之效,亦为叶天士治疗呕吐的常用药。 除上述诸类常用药之外,在 “呕吐”篇中还 可见活血止痛之品,如延胡索、郁金、降香等,常 见于呕吐伴见胃痛或腹痛之证。通过对药物功效分 类及频次统计可以初步看出,叶天士治呕吐以补 虚、化湿、温中、理气、化痰为主要治则,兼以清 热、止痛、收涩、平抑肝阳等。

2 叶天士治呕吐常用方剂分析

通过总结叶天士治疗呕吐的 66 首方剂,可以 发现叶天士治呕吐的常用方剂有以下几首。

2. 1 泻心汤

泻心汤出自东汉张仲景 《伤寒论·辨太阳病 脉证并治》 ,为治疗心下痞证而设,其中大黄黄连 泻心汤用治热痞; 附子泻心汤主治热痞兼有阳虚之 证; 半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人 参、甘草、大枣组成,用于寒热错杂痞; 生姜泻心 汤是在半夏泻心汤基础上加生姜而成,用于寒热错 杂兼有水气之痞证; 甘草泻心汤是在半夏泻心汤基 础上减人参加大甘草用量而成,用于寒热错杂兼有 气虚之痞证。叶天士临证应用泻心汤据症变通,化 裁灵活,将泻心汤法用于治疗痞证、肿胀、呕吐、 噎膈与反胃、胃痛、痢、疟、湿等多种病证中 [2 ] , 拓展了泻心汤的应用范围。如对于热邪内结,胃气 虚弱,升降不调,浊阴上逆所致的呕吐之证,就常 以泻心汤化裁。

医案举例 : “吴,寒热邪气扰中,胃阳大伤, 酸浊上涌吐出,脘痛如刺。无非阳衰,阴浊上僭, 致胃气不得下行。高年下元衰惫,必得釜底暖蒸, 中宫得以流通,拟用仲景附子泻心汤,通阳之中, 原可泄热开导。煎药按法用之。人参、熟附子、淡 干姜、黄连、炒半夏、枳实、茯苓” 。 “江,脉弦 迟,汤水不下膈,呕吐涎沫,此阳结,饮邪阻气, 议以辛热通阳,反佐苦寒利膈,用泻心法。人参、 附子、干姜、生姜汁、黄连、黄芩、半夏、枳实” 。 上二案叶天士将其归为胃阳虚,浊阴上逆。其 中吴案胃阳虚衰,阴浊上僭,胃气不得下行,用附 子泻心汤,旨在以附子温肾暖脾,益火补土; 干 姜、半夏温中散结,除湿化痰; 人参健脾益气,黄 连、枳实降气消痞,诸药合用,辛开苦降,中焦得 运,胃气下行,呕吐自止。江案明言用张仲景泻心 法是半夏泻心汤加附子、枳实,旨在辛热通阳,反 佐苦寒降气利膈,以大辛大热之附子助火暖土,干 姜、半夏温中散结,以通中阳; 反佐苦寒之黄连、 黄芩苦降泻浊以利膈,枳实行气消痞,人参补益中 气。此二案均为张仲景泻心汤治疗呕吐之灵活应用。

2. 2 温胆汤

温胆汤出自宋代陈无择 《三因极一病证方 论》 ,由半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、 生姜、大枣组成,具有理气化痰、清胆和胃之功, 用治胆胃不和、痰热内扰引起的虚烦不眠,呕吐呃 逆,惊悸不宁,胸脘痞闷,口苦口黏,不思饮食等 症状。该方名之 “温胆” ,历代医家有不同认识, 如罗东逸认为 ,“胆为中正之官,清净之府,喜宁 谧,恶烦扰; 喜柔和,不喜壅郁,……和即温也, 温之者实凉之也” [3 ] 。明代孙一奎认为 , “方名温 胆者,此温字非温暖之温,乃温存之温” [4 ] 。叶天 士常将本方作为分消走泄法之代表方,其他温病学 家如薛生白、王孟英等亦广用温胆汤治疗各种湿 热、痰热之证 [5 ] 。同样在治疗因痰热内扰,胃腑 不降,浊邪上干导致的呕吐一证时,叶天士常用温 胆汤化裁。

医案举例 : “孙,寒郁化热,营卫气窒,遂发 疮痍,食入即吐,胃中热灼。当忌进腥油。先用加 味温胆汤。呕伤胃中,邪热劫津。鲜竹茹、半夏、 金石斛、茯苓、广皮白、枳实、姜汁” 。此案因寒 邪化热,寒热相搏,外而营卫不和,发为疮疡,内 而胃腑失降,胃热呕吐,因 “呕家不喜甘” ,以温 胆汤去味甘之甘草、大枣,又在化痰理气、清胆和 胃的基础上加石斛以甘寒养胃阴,补充因呕吐劫伤 的胃津。

2. 3 理中汤

理中汤是一首温中散寒之方,由人参、白术、 炙甘草、干姜组成,用于治疗脾胃虚寒证,症见自 利不渴,呕吐腹痛,腹满不食或中寒霍乱,阳虚失 血,倦怠少气,四肢不温等。华岫云在 “呕吐” 篇后谈到 : “若胃阳虚,浊阴上逆者,用辛热通 之,微佐苦降”

[1 ] ,即呕吐伴见呕吐清涎、四肢不 温、完谷不化等胃阳衰微之象,当用辛热之法治 之,以理中汤为主化裁。

医案举例 : “某氏,脉微肢冷,呕吐清水,食 不下化,带下,脊髀酸软。阳气素虚,产后奇脉不 固。急扶其阳,用附子理中汤。附子、人参、生白 术、炮姜、炙草” 。该案患者胃阳虚衰证候显然, 兼见带下、脊髀酸软,阳衰已累及带脉不固,必以 扶阳为主,故用附子理中汤补虚回阳,温中散寒。

2. 4 真武汤

真武汤出自张仲景 《伤寒论》 ,主治脾肾阳 虚,水邪泛溢之证,症见畏寒肢厥,小便不利,心 下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉动,站立不 稳,四肢沉重疼痛,浮肿,或腹痛、泄泻,或咳喘 呕逆。真武汤证多伴有腹胀、水肿、呕吐、小便不 利、泄泻等水邪泛溢之表现,当温脾肾以助阳气, 利小便以祛水邪。

医案举例 : “潘,食后吐出水液及不化米粒, 二便自通,并不渴饮,五年不愈,宜理胃阳,用仲 景法。熟附子、半夏、姜汁、白粳米。又泄浊阴, 劫水饮,以安胃阳。服四日,腹胀吐水已减,知阳 腑之阳非通不阖,再宗仲景法。真武汤加人参” 。 此案一诊治疗以腹胀呕吐清水为主,证属胃阳 衰微,因二便自通,真武汤去茯苓、芍药、白术, 加姜汁、半夏降逆止呕,腹胀吐水减轻之后,虑及 此胃阳虚衰乃命火不足所致,若不温肾化饮,实难 治本。故二诊以真武汤加健运中土之人参,益火暖 土,温阳化饮,待阳气得通,水饮得化,腑气自降 而呕吐自止。叶天士运用真武汤化裁灵活,如治脾 阳衰微,由误攻寒痞而成单腹胀,脾阳受损用真武 汤去芍药以避中寒,以干姜易生姜温运太阴,加厚 朴除满; 脾阳伤重,可酌加荜茇、胡芦巴扶助脾 阳; 浊阴内聚可用真武汤与冷香丸合方,加草果、 厚朴以散脾湿,陈皮理气宽中; 兼有湿邪肿胀、小 水不利可在茯苓基础上加猪苓、泽泻以利水; 脾肾 虚寒可加人参、益智仁、菟丝子等温阳补虚之 品 [6 ] ,益火暖土,总之要旨在于复脾肾之阳,化 气行水,行升清降浊之职。

2. 5 旋覆代赭汤

旋覆代赭汤方出自张仲景,具降逆化痰、益气 和胃之功,主治胃虚痰阻气逆引起的胃脘痞闷或胀 满,按之不痛,频频嗳气,或见纳差、呃逆、恶 心,甚或呕吐等症状。叶天士弟子华岫云对此方曾 有一段评述,曰 “仲景立旋覆代赭汤,用人参、 甘草养正补虚,姜、枣以和脾养胃,所以安定中州 者至矣。更以旋覆花之力旋转于上,使阴中格阻之 阳升而上达。又用代赭石之重镇坠于下,使恋阳留 滞之阴降而下达。然后参、甘、大枣,可施其补虚 之功。而生姜、半夏可奏其开痞之效” 。对于胃虚 痰阻所致的呕吐,处方关键是如何将补虚与化痰、 除湿、泻浊、消痞诸法共同施用,并行不悖。且旋 覆花有疏肝理气之功,赭石又有平抑肝阳之效,而 胃虚又易遭肝木侵侮,因此,叶天士用此方还有调 肝和胃之妙。

医案举例 : “沈,食过逾时,漾漾涌涎欲吐, 诊脉濡涩,以胃虚肝乘。宗仲景旋覆代赭法。旋覆 花、代赭石、人参、半夏、茯苓、广皮” 。 “徐, 气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适。伏饮在于肝络, 辛以通之。吴萸、半夏、茯苓块、淡干姜、代赭 石、旋覆花” 。

此二案皆是用旋覆代赭汤法治疗呕吐,沈案因 见涎多欲吐,在旋覆代赭汤基础上去甘壅之甘草、 大枣,加茯苓、广陈皮化痰利湿,理气泄浊。徐案 因呕吐伴见厥逆、气冲,此为肝寒饮伏之证,当辛 温通络,兼以化痰和胃,故在原方基础去人参、生 姜、甘草、大枣,加吴茱萸、干姜、茯苓,重在暖 肝通络化饮。

2. 6 左金丸

左金丸由黄连、吴茱萸组成,具有疏肝泄热、 和胃止痛之功,用于肝火犯胃,脘胁疼痛,口苦嘈 杂,不喜热饮,呕吐酸水等症。对于呕吐伴见泛 酸、胸胁胀满等肝阳犯胃之证,常以此方化裁。 医案举例 : “高,咽阻,吞酸痞胀,食入呕 吐,此肝阳犯胃。用苦辛泄降。肝犯胃。吴萸、川 连、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、厚朴” 。 “朱, 胃中不和,食入呕吐,怒动而病。必先制肝。温胆 合左金为宜,去甘草、茯苓,加姜汁” 。

上二案均应用左金丸法,高案呕吐兼见吞酸、 痞胀,为肝气不疏,横逆犯胃,郁而化热所致,以 左金丸加川楝子苦寒降泄,清肝火,泄郁热,理气 机,加杏仁、茯苓、半夏、厚朴,化痰理气,除湿 和胃,肝气平,湿浊清,痰饮祛,则胃气得安。朱 案因怒发病,食入则吐,显然为肝气冲侮所致,以 左金丸合温胆汤,疏肝泄热、清胆和胃、化痰理气 并行,加姜汁以增强止呕功效。

2. 7 外台茯苓饮

外台茯苓饮出自 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉 证并治第十二》附方 : “治心胸中有停痰宿水,自 吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气,令能 食” [7 ] 。方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生 姜组成,用于中寒停饮所致心下痞满或胸满、腹胀、 嗳气、纳差、呕吐者。叶天士喜用该方化裁治疗痞 证、噫气、呕吐、痰饮等证。

医案举例 : “蔡妪,凡论病,先论体质、形 色、脉象,以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气 虚,外似丰溢,里真大怯。盖阳虚之体,为多湿多 痰。肌疏汗淋,唇舌俱白,干呕胸痞,烦渴引饮, 由乎脾胃之阳伤触,邪得僭踞于中,留蓄不解,正 衰邪炽。试以脉之短涩无神论之,阳衰邪伏显然。 况寒凉不能攻热,清邪便是伤及胃阳之药。今杳不 纳谷,大便渐稀,若不急和胃气,无成法可遵。所 谓肥人之病,虑虚其阳。参拟一方,仍候明眼采 择。人参、半夏、生于术、枳实、茯苓、生姜” 。 此案分析较详,无论患者形色、体质、脉象均 提示胃阳虚衰,痰邪中阻,升降失和,故见干呕、 胸痞,气机不畅,津液不布故见烦渴引饮,肌疏汗 淋乃阳虚不能敛汗,若单纯温阳或化痰祛饮均非良 策,故以外台茯苓饮去橘皮加半夏,以其化痰除满 之力,先去停痰宿水,待胃气和降之后,再行温阳 化饮之法。该方药味平和,祛邪而不伤正,补虚而 不助邪,在类似此案病机复杂、难遵成法的情况下 可供遣用。

2. 8 乌梅丸

乌梅丸方出自 《伤寒论》 ,具缓肝调中、清上 温下之功效,用于治疗蛔厥,久痢,厥阴头痛,腹 痛下痢,躁烦呕吐,手足厥冷等症。该方乃酸苦甘 辛复法所成,以酸为主,参以苦、甘、辛,寒温并 用,补泻兼施,气血两顾,扶正泄邪,乃张仲景为 厥阴之复杂病证而设 [7 ] 。叶天士深谙张仲景立法 旨意,因厥阴肝经病变的治疗大法,不外酸以收 之,苦以泄之,辛以通之,而乌梅丸则熔合三者于 一炉,故此方既是寒热合化之剂,又是治厥阴病良 方 [8 ] 。叶天士以此加减,治疗寒热错杂、病在厥 阴之呕吐,常获良效。 医案举例 : “唐,动气肝逆,痰性凝寒滞胃, 卒然大痛呕涎,乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。炒 黑川椒、乌梅肉、生干姜、川桂枝木、人参、白 芍 ” 。 “毛妪,因惊肝气上犯,冲逆,呕吐涎,阳 升至巅为头痛,脉右弱左弦。当从厥阴阳明治。人 参、川连、茯苓、川楝、川椒、乌梅、干姜、生白 芍” 。

此二案皆从厥阴论治,均用乌梅丸法。唐案 痰、寒、气攻兼而有之,叶天士取乌梅丸用川椒辛 以开通,干姜、桂枝佐之; 乌梅酸以收之,白芍辅 之; 配合人参培中补气,共奏疏肝气、温寒化饮、 降逆止吐之功。药仅六味,不失为治肝厥呕吐之良 法 [9 ] 。毛案较唐案之肝热更显,故在唐案处方基 础上去桂枝之辛温,加川楝子、黄连泄肝热、清肝 火,并佐以生白芍柔肝缓急,因频吐涎沫,加茯苓 和中化饮。两则医案的处方虽在原方基础上有所舍 弃,但不离酸收、苦降、辛通之基本法则,而这正 是乌梅丸的制方要义之所在。

3 小结

叶天士弟子华岫云曾总结 , “呕吐症,……后 人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论,不思胃司纳 食,主乎通降,其所以不降而上逆呕吐者,皆由于 肝气冲逆,阻胃之降而然也,……总之,治胃之 法,全在温通,虚则必用人参,药味皆属和平。至 于治肝之法,药味错杂,或寒热互用,或苦辛酸咸 并投,盖 因 厥 阴 有 相 火 内 寄,之 法 不 得 不 然 耳” [1 ] 。这里着重指出胃腑为病发为呕吐,常因木 动犯土,肝气横侮所致,因此 “呕吐”篇中 60 余 案,多因肝邪为患。通观本文总结的叶天士治呕吐 常用方剂及药物不难看出,无论是泻心汤法、温胆 汤法、左金丸法、乌梅丸法、旋覆代赭汤法,皆寓 有调和肝胃之法,在此基础上,或通阳、或补虚、 或滋阴、或化痰、或除湿、或降气、或消痞,随证 加减。

参考文献

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Tag标签: 呕吐(38)

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