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丁学屏诊治肥胖病伴高胰岛素血症经验

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2018-02-04
丁氏学屏, 祖居余姚, 弱冠入泮, 立志学医, 寒 窗萤雪, 敦敏善思, 得张耀卿、 刘树农、 程门雪等大 家医道神髓。 数十载寒窗, 观省杏林垂法遣药之得 失; 上下求索, 广阅诸家, 识越前贤。 丁氏析百病, 重 视审证求因, 辨证论治, 强调灵活机变, 尤善古方今 用, 复方多用。 更于半百之年, 潜究代谢疾病, 蹊径 横生, 应手愈症, 乃成沪上中医翘楚。 桑榆晚年, 力学 不倦, 编写 《古方今释》 《中西医结合糖尿病学》 《分 类颍川医案》 《张耀卿学术经验集》 《陈道隆学术经 验集》 《程门雪未刊医论选集》 , 启发后学。 笔者有 幸侍诊, 常感珠玉在怀, 今浅探其治疗肥胖病伴高胰 岛素血症之经验, 与同道共思其燮理阴阳之法, 以悟 立法处方之精妙。

病机探析

目前, 肥胖病已在全球范围内广泛流行 [1] 。 考诸 历代文献, 有关肥胖之特征记载可上溯至《黄帝内 经》 。 《灵枢 ·阴阳二十五人》 曰: “土形之人……黄色 圆面, 大头, 美肩背, 大腹, 美股胫。 小手足, 多肉, 上下相称” [2] , 脾胃同官, 胃属阳明燥土, 主承接水 谷, 性喜柔润, 以通为用; 脾属太阴湿土, 主消磨水 谷, 喜燥而恶湿, 以升为健。 人身之气、 血、 津、 液、 精、 髓, 莫不由脾而化生, 藉以营养四肢百骸, 脏腑 经络。 奈今时之人, 饮食不节, 起居不时, 动静失宜, 或为名利驱使, 或为生计奔波, 年长月累, 思虑劳倦, 脾土乃伤。 加以膏腴酿热, 甘甜滋湿, 湿与热合, 清 浊相干, 升降失序, 留阻皮里膜外, 形体肥胖。 肥胖 患者普遍伴有高胰岛素血症, 后者是糖尿病、 高血压 病、 中风等病的重要病理基础。 《素问 ·通评虚实论》 曰: “消瘅, 仆击, 偏枯痉厥, 气满发逆, 肥贵人则高 粱之疾也” [3]276-278 。 其病机归咎于 “血黑而浊, 气涩 以迟” , 《灵枢 ·逆顺肥瘦第三十八》 曰: “此肥人也, 广肩腋, 项肉薄, 厚皮而色黑, 唇临临然, 其血黑以 浊, 其气涩以迟” [2] 。 今日肥胖病患者之高胰岛素血症 诸临床表现, 无一能脱离 “血黑而浊, 气涩以迟” 之 病理诠释。 至其治法, 归结为 “毒药攻其中, 砭石针 艾治其外” 。 《黄帝内经素问·汤液醪醴论》曰: “自 古圣人之作汤液醪醴者以为备耳……中古之世, 道 德稍衰, 邪气时至, 服之万全……当今之世, 必备毒 药攻其中, 砭石针艾治其外也” [3]132-135 。 所谓 “毒药” 者, 即《神农本草经》 所载药品365种。 其谓 “病之始 起也, 可刺而已……故因其轻而扬之, 因其重而减 之, 因其衰而彰之” [3] 。 损其有余, 补其不足, 此中医 千古不易之大法。

丁教授常云, 肥胖缘由, 关乎脾肾两脏, 肾中真 阳, 犹釜底之薪, 使脾土健运不息, 得以腐熟水谷, 化生精微。 若禀赋怯弱, 元阳式微, 火不生土, 脾失健运, 不能消磨水谷, 转输精微, 反而积湿酿痰, 痰 湿壅滞经络, 营卫未能周流, 气血未能畅行, 三焦气 化失司, 水精未能四布, 五经未能并行, 势必积湿聚 痰, 日见臃肿。 除先天禀赋之外, 今时之人, 贪杯豪 饮, 恣意口腹, 久坐终日, 旷夜淫乐, 宴请围坐, 醇酒 醪醴, 果汁水浆, 膏腴肥美, 煎炒炙煿, 甘甜滋湿, 积 湿蕴热, 痹阻三焦, 气液不得宣平, 脉络为之壅阻, 行 止坐卧, 日形臃肿。 加之工作繁忙, 埋牍电脑, 日以继 夜, 不知 “户枢不蠹, 流水不腐” 之理。 终日坐卧, 车 以代步, 经所谓 “久坐伤肉, 久卧伤气” , 盖伤肉者, 脾土亦伤, 伤气者, 肾水亦伤, 人之根本动摇, 且火 不生土, 脾土焉能消磨水谷, 是以形体日见臃肿, 渐 成肥胖之疾。

治疗对策

丁教授认为, 肥胖病之高胰岛素血症的发生, 莫 不由于气虚血涩、 湿郁痰凝、 壅阻经络、 营卫周流迂 迟等病证。 这些复杂内在变化和症候表现, 集中在 同一个体身上, 势必造成临诊头绪纷繁, 辨证错综复 杂。 临诊时必须把握辨证的关键, 见微知著, 防患未 然。 病之初始, 痰湿壅盛, 体气未虚, 形病俱实, 治以 祛邪为务; 病至中期, 湿郁未化, 变生痰浊, 体气已 损, 而成体虚邪实之势, 治须遵循 “损其有余, 补其 不足” 的准则; 病至末期, 湿郁痰凝, 变成败浊, 病久 入深, 侵害脏腑经络, 脉络瘀阻, 或精血暗耗, 涉及 奇经, 治法扶正达邪, 疏瘀涤痰, 力避香燥耗气, 辛 温劫液; 滋阴养血, 切忌滋腻, 一味蛮补, 以免滋湿壅 中, 有碍脾胃生化之机。

此外, 丁教授还有一些证治要诀。 ①重视辨湿、 痰、 浊、 水、 饮之消长。 肥胖初始, 气虚多湿, 病延日 久, 气虚不复, 湿郁成痰。 积湿不化, 或湿郁成痰, 或 湿郁热蒸, 聚湿成痰, 留于皮里膜外。 痰郁化火, 变 生败浊, 败浊上扰清空, 则头目昏眩; 浊乘肝窍, 则 见视物昏糊; 败浊蒙蔽元神之府, 轻者神思不清, 重 者如蒙似昧。 湿从水化, 气阳式微, 变生水饮, 水既 可以成饮, 饮亦可为水。 脉形沉弦, 是为饮家。 ②重 视拨醒三焦气机, 复其清浊升降之旧。 《素问· 灵兰 秘典论》 云: “三焦者, 决渎之官, 水道出焉, 膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出矣” [3]92-97 。 膀胱主 藏, 三焦主出, 为行水之道路。 奈今人贪恋食欲, 甘 美多肥, 恣意妄为, 果汁酒浆, 惟图适口, 不知肥美酿 热, 甘甜滋湿, 湿热壅盛, 痹阻三焦, 气液不得宣平, 水液焉得畅行, 小溲不别清浊, 形体日见臃肿。 ③复 肺治节之用。 《素问· 灵兰秘典论》云: “肺者相傅之 官, 治节出焉” [3]92-97 。 此言肺主治节, 一身之气, 呼吸 往还, 吸入五气, 与食入之五味, 相辅相成, 御精养 神, 以为长生久持之奥秘。 今人不知推陈致新, 生生 不息之理, 起居工作, 囿于密室之中, 绝少户外活动, 既少五气之养息, 又少四肢之活动, 是以神情慵懒, 行动跚迟, 致肢体臃肿, 而有肥胖之累。

验案举隅

患者某, 男, 19岁。 2009年4月23日初诊。 自6岁 开始肥胖, 2008年增重明显(约30kg) , 2009年继 续增重(5kg) 。 平时嗜食肥甘, 喜肉食、 甜品, 极少 运动, 夜寐12h, 行止坐卧, 日形臃肿。 颈项、 腋下色 素沉积, 紫纹累累。 二便调。 舌边尖红, 苔薄微黄。 脉濡弱。 血压140/80mmHg, 心率80次/min, 律齐。

糖耐量: 4.18/10.6/9.21/6.72/3.78mmol/L。 胰岛素: 335.2/5 333/4 927/3 375/1 054pg/mL。 糖化血红蛋白: 5.4%。地塞米松抑制试验: 阴性。 腹部超声: 脂肪 肝。 体质量116kg, 体质量指数=40kg/m 2 , 腰围113cm。 诊断: 肥胖病, 高胰岛素血症, 脂肪肝。 中医诊断: 肥 胖病, 证属脾失健运, 湿郁痰凝, 血行瘀滞。 治拟益 气运脾, 疏瘀化浊。 处方: 西党参30g, 黄芪30g, 苍术 9g, 白术9g, 法半夏9g, 白芥子15g, 陈皮6g, 青皮6g, 鹿衔草30g, 泽泻30g, 桑寄生30g, 川牛膝12g, 怀牛膝 12g, 宣木瓜9g, 晚蚕砂 (包) 12g, 生薏苡仁30g, 王不留 行9g, 土茯苓30g, 制首乌15g, 金银花30g, 山楂12g, 荷叶30g, 玉竹30g。 14剂, 每日1剂, 水煎, 早晚分服。

二诊(2009年5月7日 ) : 体质量较初诊减轻3kg, 活动自觉轻松, 胃纳下降, 寐安, 二便调。 舌淡红, 苔薄, 脉濡滑。 脾虚渐复, 痰湿未除, 痰瘀互结。 方 病相应, 续以前治。 前方加广姜黄9g, 广郁金9g, 莪术15g。

三诊(2009年5月21日):体质量较初诊减轻 5kg, 自觉走路松快, 胃纳不强, 寐安, 二便调。 复查 胰岛素: 296/3 327/2 982/1 202/973(pg/mL) 。 血压: 110/75mmHg, 心率80次/min, 律齐。 舌嫩红, 苔薄黄。 脉左濡滑, 右滑实。 方病相应, 从前意扩充。 前方加 茯苓30g, 冬葵子20g, 决明子9g, 夏枯草12g。

四诊(2009年6月25日): 体质量较初诊减轻 8kg, 觉行动矫健, 精神佳, 胃纳减少, 寐安, 二便调。 再次复查胰岛素: 164/1 950/1 731/688/460pg/mL。 舌 嫩红, 苔薄黄。 脉濡滑。 续以益气运脾, 疏瘀化湿。 守原方续服按: 观此患者形体倍于常人, 此乃《灵枢》 “土 形之人也” 。 朱丹溪认为 “肥人多气虚” “肥人多痰 湿” 。 脾气亏虚, 滋生湿痰, 膏腴酿热, 甘甜滋湿, 湿 热变生败浊, 痹阻三焦, 气化失司, 皮里膜外, 脏腑 经络之间, 蕴阻不化, 形体臃肿。 此病由来也渐, 冰 冻三尺, 非一日之寒。 患者嗜食肥甘, 胃火亢盛, 肝五 行属木, 体阴用阳, 脾病传肝, 土壅木郁, 故见高胰岛 素血症, 脂肪肝。 脾虚生湿, 湿郁痰凝, 壅阻气机, 营 卫周流瘀滞, 气血流行仄涩, 留瘀为患, 痰瘀留阻, 故 颈项、 腋下色素沉积, 紫纹累累。

丁教授选药党参、 黄芪、 白术益气健脾, 稼穑作 甘, 悦脾和中, 复脾土乾健之职, 斡旋敷布之用。 为消 痰湿, 合用苍术、 半夏、 白芥子、 陈皮、 青皮、 生薏苡 仁、 泽泻、 鹿衔草化湿涤痰。 其中, 苍术、 泽泻、 鹿衔 草出自 《素问·病能论》 , 谓: “有病身热解堕, 汗出如 浴, 恶风少气, 此为何病? 齐伯曰: 病名曰酒风。 帝曰: 治之奈何? 齐伯曰: 以泽泻、 术各十分, 麋衔五分, 合以 三指撮为后饭” [3]417-419 。 盖酒客湿热内盛, 外蕴风邪, 故用白术、 泽泻运脾化湿, 鹿衔草祛风清热 [4] 。 丁教授 常用此方诊治湿热内蕴、 清浊相干、 脾失健运之证。 本案重用蠲化痰浊药物, 顾虑辛香之品, 燥热太过, 顾伍以玉竹, 滋养润燥, 仿古人制方之法度, 严谨缜密 如此, 绳墨不可废也 [5] 。 肾为先天之本, 主藏精而司五 液, 肾中真阳, 犹釜底之薪, 使脾土健运不息, 腐熟水 谷, 化生精微, 故佐桑寄生、 川怀牛膝益肾除湿, 活血 通络; 怀牛膝又可引火下行, 使湿浊从小便而下泄。 方 中合用木瓜、 蚕沙和胃化湿, 舒筋活络; 王不留行利 水通淋、 活血通络; 土茯苓理浊分清; 荷叶、 山楂活血 化瘀、 消导通滞; 更有金银花性甘寒气芳香, 甘寒清热 而不伤胃, 芳香透达又可祛邪。 丁师认为花类芳香药 物化浊而不伤正 [6] , 可清络中风火湿热、 解瘟疫秽恶 浊邪 [7] , 协同制首乌、 土茯苓、 王不留行、 山楂、 荷叶诸 味, 共奏化浊降脂、 改善高胰岛素血症之功。

二诊时所加广姜黄、 郁金、 莪术, 为丁教授常用 对药, 3味药物, 同科同属, 块根作郁金, 根茎分别作 姜黄、 莪术 [8] 。 性味方面, 均有辛苦之味, 姜黄、 莪术 性温而郁金性寒, 3味合用, 共奏活血行气、 通经消 积之效。

三诊时加入茯苓、 冬葵子、 决明子、 夏枯草。 前 两药合用出自 《金匮要略》葵子茯苓散, 两味药物滑 窍行水, 水气既行, 不淫肌肤, 则身体不重; 不犯清 道, 则头眩不作。 该方甘淡渗利、 健脾补中、 利尿去 湿, 亦为丁教授常用对药。 本案治疗1个月余, 患者体质量逐渐减轻, 高胰 岛素血症改善, 胃纳较前减小。 肥胖病伴高胰岛素 血症非一日形成, 丁师强调, 治疗该类病证, 应当分 清虚实寒热, 诸法配合, 辨证施治, 治疗亦需徐徐收 功, 坚持用药, 多获良效。

来源:中华中医药杂志 作者:杨雪蓉 侯瑞芳 金昕 陆灏 陶枫 徐佩英 姚政 丁学屏
Tag标签: 肥胖(10)

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