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腹泻 呕吐

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程家正以运脾化湿法治疗小儿慢性泄泻经验

开户送18体验金 www.21nx.com 发布时间:2017-12-16
泄泻是以大便次数增多、 粪质稀薄或完谷不化, 甚 至泻出如水样为特征的一种小儿常见病。一年四季均 可发生, 以夏秋季节发病率高, 2 岁以下小儿发病 率高 [1 ] 。 程家正(1927- ), 男, 浙江吴兴人, 著名中医儿科学 家, 上海中医药大学附属曙光医院主任医师、 教授, 上 海市名中医, 曙光医院终身教授。程老行医 70 载, 至 今仍亲临临床, 研读经典, 孜孜不倦地整理临床经验, 形成重视肺脾肾三经的关系以治疗儿科疾病的学术思 想。本文将其治疗小儿腹泻的经验总结如下。

1 病机辨析

程老指出, 中医药在治疗小儿泄泻方面有独特优 势, 对于小儿慢性泄泻可明显缩短其病程。程老从现 代人的生活条件、 生活习惯、 饮食结构等入手, 深入钻 研了小儿泄泻的病因病机, 认为脾虚湿盛是小儿慢性 泄泻反复不愈的根结所在。因此, 该病辨证应重视发 病的根源, 健脾运食是其治本之道。

程老师从丁济万, 深获薪传, 得识孟河医派之医 道, 在徐仲才、 王玉润等名家带领下深得徐小圃学派的 中医儿科诊治真传, 并且独创了“幼医三字经” [2 ] 。强 调本病内因为主, 而外感风寒、 喂养不当等外因是在内 因前提下的诱发因素。程老认为小儿慢性泄泻的发病 或因小儿脏腑娇嫩, 冷暖不知自调, 感受外邪;或因伤 于饮食, 乳哺不当, 过食生冷瓜果及难以消化的食物; 或因小儿素体脾胃虚弱, 运化失职致水反为湿。小儿 稚阳未充, 稚阴未长, 形体脏腑娇嫩, 或于外邪侵袭, 或 于饮食不当, 致使脾胃虚弱, 脾虚则运化失职造成脾虚 湿盛, 是小儿慢性泄泻的根本原因。

程老根据病程长短将小儿腹泻分为暴泄和久泄。 暴泄多为急性期以邪实为主, 当治其标, 以清肠解热、 疏散风寒、 消食化滞、 化湿止泻为主, 则邪祛泄止;久泄 多为缓解期以虚证或虚中夹实为主, 当标本同治, 以健 脾益气、 温补脾肾为主, 则泄泻终止。小儿慢性泄泻, 正气耗损, 病邪依恋, 病程迁延, 肺脾肾三脏功能失调。 程老提出运脾化湿、 综合治疗为治疗小儿慢性泄泻的根本。

2 治疗心得

2.1 运脾化湿, 益气养胃 小儿慢性泄泻的内因是脾 虚湿盛。脾气受损, 表现为病程较长, 大便稀溏, 多于 食后作泄 。《素问·阴阳应象大论》 曰 :“湿胜则濡 泻 。 ” 《素问·生气通天论》 谓 :“长夏善病, 洞泄寒中。 ” 程老治疗小儿慢性泄泻重视调理脾胃, 使脾气健、 水湿化, 常用方剂如白术散、 理中汤、 四神丸、 平胃散 等。脾虚湿盛、 泄泻日久者, 重用党参、 白术、 茯苓、 干 姜, 可加山药、 黄芪、 薏苡仁等;胃纳呆滞、 腹胀不舒者, 可加藿香、 陈皮、 厚朴、 木香理气消食消胀;若兼风寒, 伴恶寒发热, 可加防风炭、 荆芥解表散寒、 祛风止泄;食 积停滞, 大便酸臭者, 重用神曲、 麦芽、 山楂、 鸡内金消 食化积导滞。

2.2 温补脾肾, 固涩止泻 肾为先天之本, 主水;脾为 后天之本, 主运化。小儿慢性泄泻致使脾阳受损, 日久 则脾损及肾, 造成脾肾阳虚。程老在治疗小儿慢性泄 泻的过程中, 除重视脾胃外, 也非常重视培补先天肾 阳。常辨证运用温补脾肾、 固涩止泻之法。方选附子 理中汤、 四神丸等加减。

小儿慢性泄泻一般病程较长, 久则必伤及肾阳, 肾 阳虚则阴寒内盛, 而见澄澈清冷、 完谷不化、 脱肛。此 时在健脾的同时应重视补肾阳, 可选升麻、 补骨脂、 山 茱萸、 肉苁蓉等药。

2. 3 中医脐疗, 直达病所 脐(神阙穴) 通过所属 经— — —任脉, 既和十二经脉相连, 又与奇经八脉相通, 也与脏腑相通, 因此脐疗可疏通经气、 调和气血、 平衡 阴阳, 对小儿泄泻具有较好的疗效 [3 ] 。《针灸资生经》 曰 :“若灸溏泄, 脐中第一, 三阴交等穴, 乃其次也。 ” 程老深知脐乃经络的总枢、 经气的江海, 在治疗小 儿慢性泄泻中药内服的基础上往往辅以小儿脐疗外治 法, 以有效缓解泄泻等症状。加之紫外线的温煦作用, 可使气血流畅、 经络畅达。内外合治, 可明显缩短小儿 慢性泄泻的病程。

程老脐疗用药擅用苍术、 厚朴、 木香等。其中苍术 燥湿健脾、 祛风除湿、 解郁辟秽 , 《本草纲目》 谓其“治湿 痰留饮, 或挟瘀血成窠囊, 乃脾湿下流, 浊沥带下, 滑泻 肠风” 。程老之所以选取此药是该药可针对小儿慢性 泄泻的主要病因病机, 即脾虚湿盛, 苍术可起到健脾燥 湿之功效。厚朴可燥湿除满、 行气消积, 正如《本草正》 所言 :“温降, 散滞, 除寒湿泻痢。 ” 具体的用法:嘱咐患 者每日 1 次, 每次 4 ~6 h, 将三药制成的粉剂填于脐中 央用医用胶带固定。

2.4 小儿按摩, 简便效廉 腹部按摩使胃肠等脏器的 分泌活跃, 从而加强对食物的消化、 吸收和排泄, 改善 肠的蠕动能力 [4 ] 。程老建议父母在家为患儿进行腹部 按摩要分清补泻, 效果会更好。例如逆时针按揉为补, 顺时针按揉则为泻;从左肚角开始, 经过中脘、 天枢、 丹 田等穴位, 到右肚角结束为顺时针, 反之则为逆时针。

3 验案举隅

汤某, 女, 2 岁。初诊日期:2016 年 10 月 11 日。 患儿慢性泄泻半年加重 3 日, 泻出物为白色稀水 样便, 每日 7 次左右, 每次泻水量较多, 口渴不止, 小便 短少, 不思进食。来诊时患儿精神萎靡, 头倾不举, 面 色淡白, 四肢周身皮肤干皱, 两眼稍凹陷, 舌淡质燥。 体检:腹部平坦, 腹软, 触诊未见压痛、 反跳痛及肌紧 张, 叩诊无移动性浊音, 胃泡鼓音区正常, 膀胱叩诊阴 性;听诊肠鸣音无亢进, 次数增多, 6 次/min。振水声未 见;舌淡质燥, 脉细。实验室检查:血常规正常, 粪常规 正常, 轮状病毒阴性 。

中医诊断:泄泻;辨证:脾胃虚弱, 气阴两伤;治法: 补脾健胃, 生津止渴;方以七味白术散及人参乌梅汤 加减。

处方:藿香 6 g, 广木香 3 g, 煨葛根 10 g, 太子参 10 g, 炒白术 10 g, 白茯苓 10 g, 炙甘草 3 g, 山药 10 g, 川石斛 6 g, 乌梅 6 g, 车前子 10 g。水煎服, 每日 1 剂。 脐疗方:苍术 12 g, 厚朴 10 g, 木香 10 g, 芡实 8 g, 炒扁豆 10 g, 补骨脂 8 g。敷脐部, 每日 1 剂。 二诊(10 月18 日):腹泻渐止, 口渴减轻;精神较前 好转, 舌淡红稍燥。症状好转, 但形体仍弱, 脾胃尚不 健, 继拟四君子汤加减而治, 逐渐恢复而愈。

按 此患儿因脾胃健运失职, 不能将其精微散布 于全身, 因而水反为湿, 谷反为滞, 水湿水谷合污而下, 成脾虚泄泻。且因大量泻水后, 津液耗伤, 故出现口渴 引饮、 愈饮愈泻、 愈泻愈渴、 皮肤干皱、 两眼凹陷等症 状, 前人称 “久利伤阴” 是也。故予七味白术散(此方出 自 《六科准绳》 , 由四君子汤加葛根、 藿香、 木香组成)加 用人参乌梅汤加减。

方中人参(太子参代)益气补脾;白术健脾燥湿;藿 香芳香化湿、 和胃健脾;木香行胃肠气滞;葛根生津止 渴、 升发清阳, 鼓舞脾胃之气上行, 止泄泻;白茯苓渗湿 健脾;甘草甘缓和中;山药健脾;乌梅、 川石斛养阴生津 止渴;车前子利尿、 渗湿止泻, 起到“利小便所以实大 便” 之功用。诸药合用, 功能补脾健胃、 生津止渴, 则上 述诸症可愈。

来源:上海中医药杂志 作者:徐荫荫 程家正 沈健
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